胸腹联合伤98例诊治分析

【摘 要】目的：探讨胸腹联合伤的特点，提高该病的诊疗水平。方法：对98例胸腹联合伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组经胸手术59例，经腹手术31例，胸腹联合手术8例，治愈88例（89.8%），死亡10例（10.2%）。结论：胸腹联合伤伤情复杂、易误诊、漏诊，病死率高，早期诊断和及时手术是治疗的关键。

【关键词】胸腹联合伤；外科治疗

【文章编号】1004-7484（2014）07-4022-01

胸腹联合伤（CTI）是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。伤情复杂，病情凶险，处理不及时常危及患者患者生命。现将我院2011年1月至2013年12月收治的98例CTI患者的诊治情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者98例，其中男性86例，女性12例，年龄16-62岁，平均40.5岁。致伤原因：交通事故34例，锐器伤20例，厂矿事故16例，高处坠落伤14例，挤压伤7例，其它伤7例。患者受伤情况如下：膈肌破裂19例，心脏、大血管损伤16例，其中5例有心包压塞症状，多发性肋骨骨折25例，肺挫伤28例，血胸、气胸及血气胸78例，肝破裂12例，脾破裂 38 例，胃破裂19例，小肠破裂21例，结肠破裂11例，肾、输尿管、膀胱损伤16例，合并颅脑损伤17例，四肢、骨盆及脊椎骨折19例。就诊时间，伤后20min至82h。

1.2治疗方法 所有患者入院后迅速建立静脉通道输液、输血，纠正休克，同时严密监测生命指征、心电图及血氧饱和度，视病情进行床边胸、腹腔穿刺，胸腔闭式引流。同时，进行X线、B超、CT等检查。59例先开胸探查止血，再通过膈肌裂口或腹部切口处理腹部损伤，其中左侧开胸42例，右侧开胸17例。31例先剖腹探查处理腹腔脏器损伤后，再扩大膈肌裂口进行胸内止血，8例胸腹联合切口，同时行胸腹探查、止血、处理损伤的脏器。

2结果

98例患者经治疗后，治愈88例（89.8%），死亡10例（10.2%）。死亡原因如下：3例死于失血性休克、2 例死于脑疝形成、1例死于DIC、1例死于ARDS、1例死于术后多脏器功能衰竭、2例交通事故致多发肋骨骨折，胸骨骨折、肺、脾破裂急救无效死亡。

3讨论

3.1CTI的发病特点 CTI从严格意义上是指凡有膈肌破裂，累及膈肌毗邻胸、腹两大体腔及其内脏的创伤。而不伴有膈肌损伤者只能称为胸腹多发伤[1]。CTI的致伤原因有穿透性损伤和钝性损伤，前者以刃器伤为主，损伤范围较为明确，伤后以失血性休克及胸腹脏器受损为主要表现，手术以止血修补脏器损伤为主，术后患者患者预后较好：后者以交通事故、高处坠落伤为主，损伤范围较广不宜明确，同时，患者患者多合并有颅脑损伤、脊柱四肢的损伤，伤情复杂，胸腹部的症状体征常相互重叠和掩盖，容易漏诊，此类患者患者早期易出现失血性休克，治疗的中晚期多出现成人呼吸窘迫综合症及多脏器功能衰竭，肺部感染、肺不张等并发症的发生率较高，治疗难度大，死亡率高，需要外科及监护室的良好治疗才能顺利恢复[2]。

3.2早期诊断是提高抢救成功率的关键 CTI往往伤情复杂，伤势重，休克发生率较高，早期对伤情做出快速准确的诊断，进行及时的治疗是减少病死率，提高救治率的关键[3]。CTI患者应注意观察症状、体征，明确受伤部位，谨防漏诊。CTI胸部损伤多为肋骨骨折，心、肺的损伤，腹部损伤左侧多为脾，右侧多为肝，其他以胃、结肠、小肠较易损伤。因CTI患者往往病情重，伴有休克、生命体征不平稳，无法完成必要的辅助检查，此时，应行床旁胸腹腔穿刺协助诊断，该方法简单易行，尤其是对于创伤性休克患者，一旦胸穿抽出血和（或）气，应立即行闭式引流，腹穿抽出大量血性液时，不必做太多辅助检查，即可紧急开腹手术探查。诊断性胸腹穿刺对于血气胸，腹内脏器损伤大出血等意义很大；X线检查对血气胸、胃肠穿孔、骨折等有助于诊断；B超对于心包出血，肝脾肾等内脏损伤可明确诊断；CT对胸部损伤诊断价值大于X线，不仅直观显示胸腔积液、积气、膈疝、肺损伤情况，有三维重建功能的CT，还可清晰全面了解胸部骨折情况，对腹腔积液及实质性脏器损伤及其范围、程度有重要诊断价值，其影像较B超更准确，假阳性率低，对膈下游离气体亦有帮助。

3.3 CTI手术指征 一是对疑有心脏、大血管、气管支气管损伤者，先开胸，后经膈肌裂口探查腹部。二是右侧CTI尤其是开放性损伤，多有肝顶部损伤，应右开胸扩大膈肌裂口修补。三是左侧闭合性CTI，如无心脏压塞或大量血胸，宜胸腔闭式引流后剖腹探查，必要时经腹扩大膈肌创口探查胸腔或者待腹部情况平稳后决定是否开胸。四是胸腹损伤均重，优先开胸探查，必要时同时探查胸腹。五是胸腹联合切口创伤大，若非患者生命体征极其不稳定应尽可能避免[4]。同时，在手术中应做到以下几点：一是宜快不宜慢，宜简不宜繁。尽可能简化检查程序和手术方法，以抢救患者生命为首，保留功能为辅的原则。二是探查宜细不宜粗，尽可能仔细探查隐秘性损伤，防止术后由于隐秘性损伤得不到及时处理而加重。三是应先止血后修补，进胸或腹后尽快控制出血是保证循环稳定的关键。

3.4 CTI患者术后及伤后治疗过程中易出现呼吸窘迫综合症及多脏器功能衰竭 CTI的患者术后咳嗽排痰往往困难，很容易出现肺部感染及肺不张，严重的可导致成人呼吸窘迫综合症，若同时伴有其他损伤、挤压综合症及休克全身炎症反应等，处理不当就会出现多脏器功能衰竭，患者往往会病情加重死亡。所以术后的治疗不仅应该加强抗炎治疗，还应该加强呼吸道管理，促进患者呼吸功能的恢复，并注意补液，预防成人呼吸窘迫综合症和多脏器功能衰竭的发生。

总之，对CTI患者应高度重视，严密观察，积极抢救同时，尽快明确诊断，果断慎重地决策手术，努力降低病死率，提高治愈率。

参考文献：

[1] 陈文庆. 胸腹联合伤[M]//黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗.现代胸外科学.第二版.北京：人民军医出版社，1997：725-727.

[2] 孙松昌，张庆昱，张宏伟，等. 胸腹联合伤的临床诊断和护理[J].中国普外科杂志，2008，17（2）：167-169.

[3] 岳帮彦.胸腹联合伤诊治体会[J].河南外科学杂志.2011，17（1）：58-59.

[4] 陈健. 胸腹联合伤37例诊治[J].创伤外科杂志，2012，14（1）69.

作者简介：

郭建伟（1963-），男，副主任医师，学士学位，研究方向为普通外科。通讯地址：河南省新密市西大街32号，新密市第一人民医院外科。