胸腹联合损伤35例诊治分析

摘要：目的：探讨胸腹联合损伤的诊治，提高胸腹联合损伤治疗效果。方法：对胸腹联合损伤患者迅速、全面了解病情，确定损伤较重部位，着重处理致命性损伤，及时选择正确手术方法，术中、术后动态观察病情的变化。结果：抢救成功率及治愈率较高。结论：正确的早期诊断及处理是提高治疗效果的关键。

关键词：胸腹联合伤；诊治

中图分类号：R64　文献标识码：B　文章编号：1008－2409(2007)04－0734－02

胸腹联合损伤致病机制复杂，涉及胸部、腹部多器官损伤，病情严重，某些脏器损伤征象常被掩盖，或损伤迟发出现，给临床诊治带来一定困难。如抢救不当常造成严重后果，故正确的早期诊断及处理是提高治疗效果与降低病死率的关键。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组男21例，女14例；年龄最小4岁，最大73岁，平均35.2岁，闭合性损伤18例，开放性损伤17例；其中车祸致伤13例，斗殴致伤15例，塌方致伤3例，高处坠伤及跌伤3例，牛踢伤1例。损伤类型：肋骨骨折并血气胸19例，脾破裂5例，小肠破裂3例，结肠破裂1例，肝破裂2例，肺挫伤3例，腹膜后血肿1例，膈肌裂伤1例。

1.2　治疗方法

本组16例进行闭式引流，3例进行剖胸探查术，10例进行剖腹探查，1例剖胸加剖腹探查，气管切开1例。其余患者给予清创缝合、肋骨外固定、抗炎、止血、对症等一般治疗。

2　结果

本组死亡2例，治愈33例。主要死亡原因为失血性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

3　讨论

3.1　胸腹联合损伤的诊断

胸腹联合损伤是指致伤的暴力同时损伤胸部和腹部内脏器，常伴有身体其他部位多发伤，伤情复杂，休克严重，容易漏诊，病死率亦高。严重的胸腹联合损伤来势凶猛，处理棘手．故明确诊断损伤的范围及其损伤的严重程度对指导抢救及估计预后有重要意义，但危重患者常生命体征不稳，时间紧迫，有时不允许做详细的检查，故诊断方法力求简单、快捷，胸、腹腔诊断穿刺是最常用、最直接的方法，如病情允许可结合啕愎部X线摄片、CT、B超等检查，如患者不能站立时直接行胸部、腹部CT检查，以尽快争取时间行手术治疗。当然，在时间允许的情况下明确某个脏器损伤的具体情况也是必要的。

3.2　胸腹联合损伤的治疗

胸腹联合损伤伤情严重而复杂，手术要以抢救生命为第一原则，在积极处理休克及保持呼吸道通畅同时，首先处理致命伤，故术前诊断的主要目的是确定是否要做紧急剖胸术或剖腹探查术，而不是特别强调确定什么器官损伤。在胸腹联合损伤的治疗中需立即开胸者并不多，如考虑有下列情况者可考虑紧急开胸探查手术：①心脏大血管损伤。②急性心包填塞。③严重血胸，初次穿刺术、闭式引流后立即排出积血1000ml以上，或闭式引流后3～4h引流管排出血液的速度在120～150ml／h左右，患者有失血征象，经输血后情况未能明显改善者。④疑有气管、支气管损伤者。⑤有膈肌破裂者。多数胸部损伤在作闭式引流后伤情可好转，无须紧急开胸，但腹部贯通伤、腹部脏器破裂应尽早开腹探查。手术过程应注意问题：①合理选择麻醉，多发伤患者手术范围较大，而且这些患者因缺血、缺水、休克，使心、肺、肾功能受到一定程度的损害，因此麻醉医师需全面衡量患者，合理选择麻醉。②皮肤消毒面积要够大，因有时诊断不十分明确，有时术中常需要延长切口或改变切口，有时术中需同时开胸或开腹。③术别强调对胸、腹腔及膈肌要详细检查，不可疏漏。严重的胸腹联合损伤继发机体的生理功能紊乱，这种紊乱如不及时纠正，特别是合并感染后会造成极大的危害，故术后血压、中心静脉压、血氧等监护非常必要，同时保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加强抗炎、祛痰等治疗，防止ARDS及MODS发生，早期应用呼吸机辅助呼吸是治疗ARDS的关键。

3.3　胸腹联合损伤诊治应注意问题

①伤情严重，多部位损伤，胸腹损伤的临床征象有时被隐匿，此种情况在胸腹闭合性损伤多见。如胸腹联合损伤同时有脑挫伤昏迷患者．有时只重视颅脑损伤而忽视了胸腹部损伤，故易漏诊。②迟发性损伤出现。胸腹联合损伤患者有时早期胸部X线摄片、胸部CT检查未见明显异常，但过一段时间后可能出现创伤性湿肺或血胸，故第一次检查结果未见异常，易给人错觉。本组1例死亡属此情况，患者为交通事故伤，当时行胸部X线摄片未见异常，CT检查示脾破裂，给予行脾切除术，术后患者出现脉搏、呼吸逐渐增快，医师认为术后血容量不足，给予较多补液，第2天复查胸部X线摄片发现双侧创伤性湿肺，最后发生ARDS死亡。③胸腹联合损伤剖腹探查中探查膈肌是否破裂十分必要，如破裂膈肌未修补，腹腔冲洗时气体、液体可循此途径进入胸腔，从而表现为胸腹联合损伤中腹部手术后出现液气胸。总而言之，胸腹联合损伤病情急、重，正确的诊断及治疗是提高治疗效果及降低病死率的关键。