胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤22例的外科治疗

【摘要】目的:总结胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤的诊断治疗经验。方法:对22例病例分别采用胸腔闭式引流、腹部探查和(或)开颅手术治疗及术后的保守治疗。结果:治愈17例,4例恢复差,但是能进行生活自理,尚存某些神经精神障碍,死亡1例。结论:胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤是临床最严重的复合型损伤之一,病情发展较快,病死率高,尤其是在患者出现呼吸困难、意识障碍加重及低血压状态时,在急诊抢救的同时要尽早明确诊断、及时治疗,对预后有很重要的意义。

【关键词】胸腹部闭合性损伤;颅脑损伤;诊断;手术治疗

【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0117-01

胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤由于车祸及坠落伤等因素的增多,近年有上升的趋势。因这种复合性损伤病情严重,若诊断和治疗不及时,易导致严重后果发生,甚至死亡。2004年1月～2009年6月,我院外科共收治胸腹部闭合性损伤合并颅脑损伤患者22例,报告如下。

1 临床资料

1.1 资料与方法:本组患者共22例,男16例,女6例。年龄16～67岁,平均41.8岁。伤后至入院时间30min~16h,平均约4.83h。其中交通事故伤12例,高处坠落伤6例,打击伤2例,挤压伤2例。清醒者7例有胸腹部疼痛和头晕、头痛、烦躁、呼吸急促。意识障碍者15例并有面色苍白、呼吸困难。经X线、腹部CT和超声检查、手术探查,提示有肋骨骨折并脾挫裂伤及破裂9例,并肝破裂3例,并肠管挫裂伤及破裂6例,肋骨骨折及肺挫伤液气胸3例。上述胸腹部损伤病例中均有颅脑外伤,GCS评分:6分以下2例,6～9分8例,9分以上12例。颅脑CT示脑挫裂伤并脑内血肿7例,硬膜下血肿3例,硬膜外血肿5例,蛛网膜下腔出血7例。

1.2 治疗方法:有休克表现者12例,在给予抗休克等抢救治疗的同时完善相关检查,尽早明确诊断。22例中行开颅手术17例;腹部手术18例(其中肝修补术3例,脾切除术7例,脾修补术2例,肠管破裂修补术6例);行胸腔闭式引流3例,肋骨骨折外固定9例;气管切开1例。

2 结果

本组22例中17例治愈;4例因重型脑伤及继发颅脑损伤加重尚存某些神经精神障碍;1例死于出血性休克合并重型颅脑损伤脑疝形成。

3 讨论

胸腹部损伤合并颅脑损伤在临床上并不少见,因颅脑损伤昏迷患者,不能表达疼痛部位,且胸腹部伤较隐蔽时,临床医师往往只想到了颅脑外伤的严重性,而忽略全面查体,延误胸腹部损伤的诊断,错过抢救时机,从而导致病情加重,甚至危及生命。

胸腹部损伤合并颅脑损伤后,往往都有意识障碍,胸腹部症状常不明显,早期诊断应注意:详细询问受伤机制,伤后意识状态的变化和评估(GCS评分)、生命体征的监测,神经系统和胸腹部的全面检查,充分运用X线和CT、腹部超声等辅助检查。颅脑损伤的诊断比较容易,结合症状体征及颅脑CT检查均可确诊。当合并胸部损伤时,若症状、体征不明显,就要通过血性痰、体检、呼吸音低等想到胸部损伤的可能,进一步行胸部X线或CT检查。腹部损伤的早期更为隐蔽,给诊断带来一定的困难,当出现血压降低有休克表现及腹部体征明显的昏迷患者,应常规行腹腔穿刺,它在闭合性腹外伤中阳性率达90%,诊断正确率达91.25%[1],从而尽早发现或排除腹腔脏器损伤。若病情允许,应及早行腹部超声或CT检查。本组有6例患者入院时行了腹部超声或CT检查,提示有脾破裂。有12例在入院后因病情加重,血压下降,呈“板状腹”,行腹腔穿刺阳性,复查腹部X线和超声,及时发现了腹腔脏器裂伤。因此,对胸腹部损伤合并颅脑损伤患者的诊断,除了依靠病史、体征外,更重要的是严密观察病情变化和通过辅助检查,而达到早期正确诊断,减少误诊和漏诊。

胸腹部损伤合并颅脑损伤是一种全身外伤综合征,及时的抢救和正确的治疗方案,是提高患者生存率和生存质量、降低死亡率和伤残率的关键。治疗原则是:既要重视颅脑损伤的处理,又要兼顾合并伤的处理,特别是合并伤重于颅脑外伤时更应优先积极地处理,需要手术时应按此原则安排手术顺序[2]。胸腹部损伤所致的出血性休克与重型颅脑损伤是一个相互影响的恶性循环,要正确判断病情的严重性,及时处理,以抢救生命为第一的治疗原则。对于颅脑损伤后颅内有较大血肿、脑挫裂伤较重、CT显示中线位移明显、颅内压明显增高、有脑疝形成的,要及时行开颅手术,去骨瓣减压加血肿清除术。对于CT只显示有蛛网膜下腔出血、较轻的脑挫裂伤等原发性脑损伤时,可给予脱水药物及防止脑血管痉挛和观察意识瞳孔等治疗。

在胸部和颅脑严重损伤时,原则上应先进行胸部伤急救处理,以保证颅脑手术及麻醉的安全[3]。应首先纠正呼吸和循环功能的紊乱,保持呼吸道的通畅,必要时行气管插管或切开。对有肋骨骨折的患者,行外固定治疗。若有胸腔积液积气,根据X线提示行胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式引流术。由于血气胸、肺挫伤等,以致肺通气功能障碍,造成低氧血症,可使原有的颅脑损伤缺氧加重,继发性损害进一步恶化,本组有9例开颅手术同时,3例行胸腔闭式引流,6例行肋骨骨折外固定,1例行气管切开。

对腹部损伤合并颅脑损伤患者,早期诊断和及时处理是降低致残率和死亡率的关键,在治疗中要按照“先急后缓,先重后轻,脑腹兼顾”的原则[4]。本组腹部手术18例中,同时或相继进行开颅血肿清除术8例,其余为颅脑损伤后非手术治疗,均获得满意的效果。有1例患者因肝脾破裂发生严重的失血性休克,经剖腹探查术后合并重型脑疝,抢救无效死亡。

胸腹部及颅脑损伤同时存在时,治疗原则还是对伤情做出综合判断,先处理严重威胁患者生命的病情,如肝脾破裂、肠系膜血管断裂、肠管破裂和胸部外伤失血性休克等,优先手术止血以挽救其生命。同时对那些脑损伤严重已经影响其呼吸的病例,可一并同时处理,以期抢救生命。本组有3例行开颅手术及剖腹探查脾切除术、肠修补术,同时合并有肋骨骨折行外固定处理。

参考文献

[1] 陈志强,刘艳.诊断性腹腔穿刺在急腹症中的应用价值[J].中华现代外科学杂志,2007,4(3):203

[2] 赵雅度.神经病学-神经系统外伤[M].北京:人民军医出版社,2001:136-137,139

[3] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版,2004:223-226

[4] 黄坚鹏,李然元.颅脑损伤合并腹部闭合伤76例诊疗体会[J].中华现代外科学杂志,2005,2(18):216

作者单位:461200 河南省鄢陵县人民医院