颅脑外伤合并胸腹腔脏器损伤的治疗体会

中图分类号：R651．1 R264 文献标识码：C

文章编号：1672―1349(2007)06―0560―02

总结我院2004年－2005年收治的32例颅脑外伤病人，合并胸腹腔脏器损伤的治疗体会，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料　32例中，男24例，女8例；年龄(13～74)岁，平均36岁；交通事故伤22例，井下塌方挤砸伤6例，坠落伤4例；伤后入院时间(0．5～2．0)h。

1．2损伤类型　合并单发肋骨骨折4例，多发肋骨骨折10例，伴肺挫伤11例(均有血气胸)，肝破裂3例，脾破裂5例，胃穿孔1例，肠破裂4例，骨盆骨折伴膀胱破裂1例，肝破裂并肠穿孔2例，肝破裂并十二指肠、横结肠挫伤2例。

1．3临床表现　主诉胸痛6例，腹痛3例，胸腹痛l例，但均有短时间意识障碍史，出现呼吸节律改变18例，肺挫伤病人均有不同程度的肺部呼吸音减弱及湿音，出现血性泡沫痰4例，明确的腹肌紧张9例，腹部压痛反跳痛7例，腹胀、肠鸣音明显减弱或消失，16例出现休克，脑疝10例。所有病例入院前均行头颅CT扫描，其中硬膜外血肿10例，硬膜下血肿6例，脑挫裂伤并脑内血肿14裂，血肿量(13～75)mL，脑干轴索伤2例。6例入院前行胸部X线诊断肋骨骨折，所有病例入院前均无相关的腹部检查及诊断，接诊后3h内得到胸腹损伤诊断25例(包括入院前诊断6例)。胸及上腹部CT扫描28例，有腹部体征及出现休克病例均行腹穿。

1．4治疗结果　开颅手术22例。腹部器官损伤需开腹手术共15例，头腹同时手术3例，先开颅后开腹7例，4例单纯开腹，1例行膀胱修补术；3例单纯保守治疗；胸腔闭式引流1l例，胸部外固定9例。本组死亡5例，其中合并胸部损伤死亡3例，腹部损伤因并发感染性休克死亡2例。

2讨论

2．1诊断　在交通事故损伤中，身体任何部位均可受到损伤，而颅脑损伤伴其他部位多发伤中合并胸部损伤的机会很大。本组病例合并胸部损伤14例，颅脑损伤合并肢体损伤的诊断较容易，而胸腹损伤较隐蔽，常受到颅脑损伤的病情干扰，诊断较困难。腹腔穿刺是早期诊断腹腔实质器官损伤的有效而简单的检查，据报道正确的腹腔穿刺诊断腹腔器官损伤的准确率达90％以上。但早期漏诊率很高，急诊医生更严重，对颅脑伤情重视的多，对其他部位复合伤重视的相对少，本组胸部损伤只诊断4例，腹部损伤全部没有诊断，基本上均以单一的颅脑损伤诊断收入院。

因此，严重颅脑外伤病人，其合并胸腹损伤的诊断除了依靠病史、临床体征外，只要病人情况允许，应及时行相应的X线、B超或CT检查，并常规行腹穿，以便早期正确诊断，减少误诊和漏诊。

2．2治疗　颅脑损伤合并胸部损伤时，由于血气胸、肺挫伤等所致肺压缩、肺水肿、肺实变等致肺血管阻力增加，肺通气功能障碍，回心血量减少，低氧血症，使原有的脑损伤因缺氧，继发性损害进一步加重，形成恶性循环。这是颅脑外伤合并胸腹脏器损伤预后差的主要原因。胸部损伤病人积极改善胸腔内生理紊乱是抢救成功的关键。多数情况下，胸部损伤如果不是纵隔或心脏严重损伤，常不需开胸手术，只做对症处理即可，包括行气管切开术。

颅脑外伤合并腹部损伤对原有的脑损伤的影响相对较小，但如果处理不当或不及时亦可由于腹痛、腹胀使膈肌升高而影响呼吸，导致血氧下降，腹部器官损伤后，常需及早手术处理，本组18例有腹部器官损伤(包括膀胱破裂1例)病人，手术处理15例，死亡2例。

休克是这类病人预后差的重要原因，严重的胸部损伤常出现休克，其机制复杂。腹部损伤出现休克主要是失血或感染所致。必须尽快纠正休克，改善脑缺氧缺血，处理好扩容与脑部脱水是关键，扩容应以胶体液为主，在能达到扩容的同时提高血浆胶体渗透压，使之既达到扩容目的，又有利于组织脱水。因此早期纠正休克对颅脑外伤合并胸腹脏器损伤术后病人预后至关重要。