颈前路钛网植骨钢板内固定术后颈椎曲度变化对功能改善率的影响

摘 要 目的：研究颈前路钛网植骨钢板内固定术后颈椎的曲度变化对术后功能改善率的影响。方法：测量32例多节段（2个或3个节段）脊髓型颈椎病患者手术前后颈椎X线侧位片，运用borden法D值，按JOA17分神经功能评分对手术前后神经功能进行评分，计算随访前后改善率，进行统计学分析。结果：术后颈椎曲度较术前显著增加（P＜0.05），神经功能较术前显著改善（P＜0.05），并且曲度D值前后变化值在一定范围内与术后改善率有一定的相关性（P＜0.05）。结论：颈前路钛网植骨钢板内固定术明显改善多节段（2个或3个节段）颈椎的生理曲度，由此提高颈椎病的神经功能改善率。

关键词 颈椎病 曲度 改善率 钛网

Robinson和Smith首次采用颈椎前路椎间盘切除、椎间融合术，应用于脊髓型颈椎病的手术治疗并成为其标准术式，其后经历了经典的前路钢板髂骨内固定，发展到近些年来的前路钛网植入钛板内固定，其意义影响深远。基于维持或重建颈椎生理曲度对颈椎整体的稳定性和对脊髓型颈椎病的疗效具有重要意义，本文对测量32例行颈前路减压椎体次全切钛网植骨内固定手术治疗脊髓型颈椎病病例进行随访颈部正侧位X线片D值，对神经功能改善进行评分，分析该内固定方式对恢复颈椎曲度和神经根症状改善率的影响，以及两者的相关性。

资料与方法

2009年1月～2010年9月收治确诊为脊髓型颈椎病并采用颈前路钛网植骨钢板内固定术的患者32例，病例均涉及2个或3个相邻节段。其中男20例，女12例；年龄35～65岁，平均48±9岁；5年以上烟龄8例；病程3个月～3年，平均14.5个月。临床症状为颈部疼痛、伴肩部痛、手足无力、手握力差、持物不稳、细小动作失灵、四肢麻木无力，行走不稳有踩棉花感，以及四肢生理反射亢进，可引出病理反射。手术融合节段：C3～4 3例，C4～5 6例，C5～6 8例，C6～7 4例。C3～5 5例，C4～6 3例，C5～7 3例。所有患者入院常规均行颈椎正侧位X线片、MRI或CT检查影像学。

手术过程：全部病例均于全麻下选择颈前入路，取常规颈前右侧横切口，依术前计划X线影像下确定需要减压的节段，在行椎体次全切除的相邻上下椎体正中各拧进椎体螺钉1枚，放置Caspar椎体撑开器，完成彻底减压，并于相应椎体上开槽，相邻椎体终板软骨面后刮至呈点状出血，用撑开器撑开至合适的高度，修剪钛网至相应长度，将减压时咬取的自体椎体松质骨装入钛网中，在撑开器撑开状态下，将此钛网植入减压槽内。选择合适的带锁钢板，弯制成合适角度，放置于椎体中央，同时两端用单皮质骨螺钉固定，最后置引流管，逐层缝合切口。

术后评价指标：①神经功能：术后神经功能评价采用JOA17分法判定标准进行疗效测评。JOA改善率（术后得分-术前得分）/（17-术前得分）×100%。②影像学检查和测量：在常用颈椎曲度测量方法中，Borden氏法最为可靠且方法简单实用［1］。颈椎曲度borden法，测量D值：颈椎侧位X线片上，C4椎体后下缘到枢椎齿突后上缘与C7椎体后下缘连线的垂直距离。

统计学方法与处理：采用SPSS17.0统计软件包进行分析。P＜0.05时为有统计学意义。统计学处理：①颈椎曲度的比较：手术前后的数据，术前与术后3天、1个月、3个月、6个月的颈椎生理曲度分别进行配对t检验。②术后评分及其改善率的比较：将术后不同时间的评分与术前评分，术后不同时间随访的改善率之间分别进行配对t检验。③各组颈椎曲度D值变化值（术后不同时间D值-术前D值）与术后功能改善率的相关分析：将颈椎曲度前后变化数作为变量X，术后改善率作为变量Y，画散点图，求出相关系数，建立直线回归方程，并进行回归系数的假设检验。

结 果

术后无1例患者出现吞咽困难，声音嘶哑等其他并发症。32例颈前路椎体次全切前路钛板钛网植骨融合术患者在术后6个月观察时，钛网植骨与椎体界面模糊，骨密度相近，有骨小梁通过，均获得骨性愈合。术后JOA评分较术前有显著性改变（P＜0.01）。术前与术后各时间段随访时D值增值差异有显著性（P＜0.05），双节段和三节段术后即刻与末次随访时D值增值差异增值显著（P＜0.05），见表1。

对颈椎生理曲度D值X与术后功能改善率Y进行相关分析后发现X与Y并无明显线性相关，但术后颈椎生理曲度增加值≥0.4cm和＜0.8cm时，两者有直线相关趋势，相关系数r0.29，颈椎生理曲度增加值与术后改善率呈线性相关。y0.41×+0.57，相关系数r0.29（P＜0.05），见表2。

讨 论

恢复颈椎生理曲度的临床价值：正常的颈椎生理曲度为前凸，可以缓冲外界振荡，保持着颈部肌群、椎体周围韧带及椎间盘的应力达到最适状态，更重要的是，使脊髓在椎管内存在一定的活动范围并能承受前后的张力。因颈椎椎体退变，颈椎间盘突出，椎体周围韧带的退变，使颈椎整体的稳定性和平衡性失调，颈椎后凸节段的脊髓和神经根受前方压迫，出现相关神经功能症状。因此，良好颈椎生理曲度可维持颈椎完整性和整体稳定性，是减压手术的补充与恢复生物应力的保证，可减少术后轴性症状的重新发生的几率，对邻近颈椎及整体来说也是一种重要稳定的长期保障。

颈椎生理曲度与术后功能改善率的关系：前路减压获得疗效的关键是解除脱出的颈椎间盘对脊髓和神经根的持续压迫，使受压导致的微循环障碍以及相应的神经功能得以恢复，而减压后保证椎体的完整性和稳定性，是减压手术的补充与完善，是长期疗效的保证［2］。维持生理性前曲的决定因素是颈椎的前柱支撑及后柱韧带牵张结构，后者的退行性变导致颈椎生理曲度改变［3］。因此，前柱的高度与后柱韧带的关系我们值得注意，术中不应切除上下减压椎体过多的软骨终板，其可避免前柱短缩，会影响生理曲度的恢复；同时不要盲目的撑开过高椎间高度而使后柱韧带张力失衡，导致失去生理前凸，应控制在合适的范围内。本研究表明，术后颈椎的生理曲度恢复影响术后改善率，本研究的测量数据表明，术中在一定范围内，有效恢复颈椎生理曲度对提高术后疗效具有重要意义。

颈前路椎体次全切前路钢板钛网植骨融合术中恢复生理曲度的注意事项：本研究比较各组术后即刻与各随访时间的生理曲度D值增值无明显显著性，说明生理曲度恢复的重点在于术中钛网的支撑高度而非术后的变化。根据多年的手术总结，为建立颈椎恰当的生理曲度，以下事项加强注意：①应用Caspar椎体牵开器时完成减压过程中调节牵开器力度，选择合适的撑开椎间高度，Truumees等测量表明为了维持适合的颈椎曲度与椎间高度以及恢复颈椎稳定性，应控制在2～4mm［4］，从而重建合适的度生理曲。②为适应颈椎椎体上下面生理坡度，修剪钛网时长度比骨槽长1～2mm，钛网前缘高于后缘1mm左右的楔形，从而维持最佳颈椎曲度及椎间盘高度。③钛网的修剪尽量应用交界环，或剪切后折弯打平造成断续的环状接触面，以增大接触面积，减少接触面引起的沉陷问题［5］。④前路钢板两端与椎体平面呈约15°角用单皮质骨螺钉固定。⑤钛网内植入减压咬除的松质骨碎块，用相关器械填压紧密牢固，植入减压骨槽后，不超出椎体前缘，并且钛网四周填以多余的松质碎骨，以利于术后骨性融合。

颈前路钛板与钛网在恢复生理曲度的价值：经典的颈前路植骨融合术采用取髂骨等，存在植骨块移位、塌陷，椎间高度丢失，颈椎反屈、后凸畸形等，钢板内固定的应用可明显加强供稳定和支撑，提供植骨融合所需的稳定环境，明显避免出现上诉并发症［6］。钛网逐渐被国内外所广泛运用，其具有良好的结构支撑强度和上下界面稳定作用。植入钛网，利用其自身的撑开力可使椎间盘，前后纵韧带等组织处于紧张牵拉状态，增大椎管容量及椎间孔的大小，缓解神经根及脊髓压迫。而紧张牵拉状态有益于保持钛网稳定，不易移位和脱出，使相应椎体和钛网充分接触，牢靠固定，使颈椎获得即刻稳定。钛网的融合率与传统植骨融合相当比髂骨或腓骨植骨的强度稳定性更好；植骨融合率高；易于修剪成合适的形状，便于更加合理地植入骨槽，从而维持最佳颈椎曲度及椎间盘高度。

参考文献

1 李军明,李义凯,王志宏.四种颈椎曲度测量方法的可靠性研究［J］.颈腰痛杂志,2002,23（4）:278.

2 邹德威,谭荣,马华松,等.颈椎前路减压植骨融合不同术式长期随访结果比较［J］.中国脊柱脊髓杂志,2005,15（2）:71.

3 Jeoug GK,Bendo JA.Spinal disorders in the elderly ClinOrthop Relat RES,2004,425:110.

4 Truumees E,Demetropoubs CK,Yang KH,et al.Effects of disc height and distractive forces on graft compression in an anterior cervical discectomy model［J］.Spine,2002,27（22）:2441.

5 徐建伟,陈德生,贾连顺.颈前路椎体次全切钛网植骨钛网裁剪技术探讨［J］.脊椎外科杂志,2003,1（5）:257.

6 毛志国,袁文,贾连顺,等.钛质网笼内植物加前路带锁钢板对颈椎稳定性的生物学评价［J］.中国脊柱脊髓杂志,2001,11（6）:355.