连续臂丛肌间沟阻滞在手外伤术后的临床应用

摘 要 目的：观察连续臂丛肌间沟阻滞用于手外科术后镇痛效果。方法：对2009年6月～2010年11月收治的患者随机选择18～49岁手外科患者80例。ASA Ⅰ～Ⅱ级，无合并心肺疾患，随机分两组。A组40例，术后将镇痛泵接于臂丛肌间沟的留置针处（即肌间沟镇痛）。B组40例，术后将镇痛泵接于静脉通道上（即静脉镇痛）术后4、8、16、24、36小时连续监测术后镇痛效果，术区皮温，末梢血运，毛细血管充盈度。结果：两组镇痛效果均满意，无统计学意义（P＞0.05）。但术区皮温、末梢血运、毛细血管充盈度均优于A组（P＜0.05），并发症少于B组（P＜0.05）。结论：连续臂丛肌间沟阻滞用于手外科术后镇痛不仅镇痛效果好，而且能改善术区及手指末梢血运，提高手指成活率，减少并发症的发生。是一种安全，可靠的手外镇痛方法。

关键词 臂丛肌间沟 手外伤术后镇痛 改善手指血运

手外伤术后疼痛给患者造成生理和心理的不良影响，该类手术以往一般均采用一次性臂丛神经阻滞麻醉，因此术后只能采用静脉镇痛。静脉镇痛在临床上应用较多，并发症也相对较多。臂丛神经阻滞阻断疼痛上传中枢，区域镇痛良好，作为术后镇痛可获得与静脉镇痛相同的效果，且生理干扰小，避免了阿片类药物的不良反应。我们采用留置针臂丛肌间沟阻滞用于手外科术后镇痛，不仅镇痛好，并发症少，更重要的能改善术区的手指的血运。现报告如下。

资料与方法

手外伤患者80例，其中压砸伤46例，切割伤34例。ASA Ⅰ～Ⅱ级，无合并心肺疾患，年龄18～49岁，体重55～70kg，随机分两组。A组40例，静脉留置针连续臂丛肌间沟阻滞，术后将镇痛泵接于肌间沟留置针上。B组40例，一次性臂丛肌间沟神经阻滞，术毕将镇痛泵接于静脉通道上。两组患者病情及手术类型基本相同。

方法：患者进入手术室，浅静脉置管，吸氧，监测心电图、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。A组患者头偏向一侧，肩下垫薄枕，确定臂丛肌间沟穿刺点，用51/2号针头的注射器做皮丘，继之用大号留置针向外下方刺入皮肤，若出现破膜感或异感时，右手拔出留置针针芯，同时左手继续推进留置针，用缝针固定留置针，然后将备好的局麻药缓慢注入肌间沟，切记边抽吸边推药，以防局麻药中毒。若手术时间长，患者出现痛感时，还可继续经留置针注入局麻药。术毕将内含1.2%罗哌卡因20ml+芬太尼0.1mg+氟哌利多5mg+生理盐水80ml的镇痛泵接于肌间沟留置针上进行术后镇痛。B组患者用7号针头进行肌间沟穿刺，有破膜感或异感时一次性注入备好的局麻药，然后拔针。术中疼痛时还得再次穿刺给药，术毕将内含芬太尼0.8mg+氟哌利多5mg+生理盐水80ml的镇痛泵通过三通管接于静脉通道上。两组均于两天后根据情况停镇痛泵。

监测指标：术后4、8、16、24、36小时连续监测镇痛效果，术区皮温。未梢血运，毛细血管充盈度及物的并发症。未梢血运良好（红润）、一般（苍白）、差（青紫）；未捎皮温：用HP监测仪皮温探头监测术区皮温和健侧相同部位皮温进行比较，与健例相同或多于健例为良，低于4℃以上为一般，低于4℃以下为差。毛细血管充盈度：用手指压迫患区皮肤，皮肤变苍白，然后移去手指，2～3秒转红者为良，4～5秒为一般，≥6秒为差。疼痛评分：无痛0，最痛10，0～3分良，4～6分一般，7～10分差。观察阿片类药物的不良反应（恶心，呕吐，肌肉僵硬）。

统计学处理：参数用样本率与标本率的差异显著性t检验，P＜0.05为差异显著。

结 果

两组镇痛效果均满意，无统计学意义（P＞0.05），但采用肌间沟镇痛（A组）术区皮温，末梢血运，毛细血管充盈度均优于静脉镇痛（B组）（P＜0.05）；而且臂丛肌间沟镇痛不仅镇痛效果好，而且并发症少，更重要的是，改善手指血运，提高手指成活率。研究表明优于静脉镇痛。见表1。

讨 论

随着人们生活条件的日益提高，患者在重视手术疗效的同时，也很重视术中、术后的镇痛效果。术后疼痛给患者带来身体和心理的伤害是严重的，术后镇痛对疾病的恢复和预后起重要的作用，近年来对疼痛的研究也越来越广泛。特别是外周神经阻滞可提供安全、有效、持久的镇痛效果。采用了低浓度的罗哌卡因加小剂量的芬太尼行臂丛肌间沟镇痛，不仅效果好，而且低浓度的罗哌卡因有感觉运动分离的阻滞特点，即达到了镇痛效果，又能观察术后手指的运动情况。应用小剂量的芬太尼，还可减少阿片类药物的不良反应。静脉镇痛芬太尼用量大，并发症也相对较多。芬太尼通过对纹状体中多巴胺递质传输的影响，可使肌肉僵硬［1，2］，并可出现嗜睡、恶心、呕吐等并发症。我们加用氟哌利多，尽管氟哌利多可通过阻滞多巴胺受体，作用于延髓催吐化学感受器，产生镇吐作用，但可引起协调功能障碍，出现椎体外系症状。因此，臂丛肌间沟镇痛不仅效果好，并发症也相对少。

臂丛肌间沟术后镇痛尤其在断肢（指）再植术中，既可达到镇痛的目的，又能解除血管痉挛［3］。血管痉挛是手外科常见的并发症，可能与术后疼痛应激反应以及体内肾上腺素，去甲肾上腺素和血管紧张素分泌有关［4］，良好的止痛是防止术后应激反应，降低儿茶酚胺分泌的最佳方法之一［5］。臂丛神经阻滞可直接阻断术区疼痛的上传中枢，引起阻滞区域血管扩张，有效缓解因创伤和疼痛引起的神经源性血管痉挛，改善局部供血，利于术后恢复。静脉镇痛虽可降低儿茶酚胺释放，但临床资料表明改善区域手指血液循环不如臂丛神经镇痛。这点对手外科很重要。

参考文献

1 张元庆,孟宪斌,安丰妹,等.不同静脉与用皮下持续注入器预先镇痛对前臂皮瓣修复术疗效的比较［J］.中国医师杂志,2003,5（11）:1491-493.

2 张元庆,孟宪斌,高忠玉,等.用患者自控镇痛技术治疗手指再造术后顽固性血管痉挛［J］.中华手外科杂志,2003,19（4）:235-237.

3 刘俊杰,赵俊,等.术后镇痛、现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:1444-1456.

4 邓硕曾.治疗能改善转归吗［J］.国外医学・麻醉与复苏分册,2000,21（3）:163-164.

5 肖旺频,方芬,周礼湘,等.开胸食管癌手术后患者自控硬膜外镇痛对内分泌和呼吸功能的影响［J］.中华麻醉学杂志,1999,19（5）:273-275.