课堂1:重视高血压与肾脏的关系

尿常规与量血压――缺一不可

高血压和肾脏关系非常密切，即长期高血压可引起或加重肾脏损害，各种肾实质性疾病（如IgA肾病、急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、糖尿病肾病和多囊肾等）又可导致高血压（又称肾性高血压）。肾性高血压是常见的继发性高血压，在成人高血压中约占1/20，占儿童高血压的2/3，是儿童高血压的最常见原因。控制高血压有助于预防高血压肾损害的发生，延缓慢性肾脏病的进展恶化；相反，如果未给予有效的治疗，高血压可以加速肾功能恶化，引起心、脑血管并发症，甚至发生恶性高血压。然而，在临床工作中，我们经常发现一些高血压患者在发病初期未行尿常规检查，部分肾脏科或者内科医生在接诊肾脏病患者时没有测量血压。这种做法造成的后果是对高血压肾脏损害或肾性高血压的误诊，延迟了肾脏保护性治疗，因此，笔者建议接诊高血压患者时需行尿常规检查，肾脏病患者需常规量血压。

高血压治疗形势严峻

据估计，我国约有2亿高血压患者。众所周知，降血压治疗是保护肾脏的关键环节，可是，其中约有1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压，在已知患有高血压的人群中，约有3 000万人没有进行治疗；在接受降压治疗的患者中，有75%患者的血压没有达到控制目标。1999―2000年，全国肾实质性高血压调查协作组对全国15个省市自治区的24家医院1 604例高血压患者的研究显示，接受治疗率为78.2%，高血压达标率（＜130/80 mm Hg）为11.8%。近年来的研究显示，在基层医院肾实质性高血压的治疗率可能还不足40%，达标率可能更低。因此，我们医务工作者面临高血压的治疗达标形势还很严峻、任务还很艰巨。

高血压降压目标

患者能够耐受的前提下逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下；对于65岁及以上老年人的收缩压应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低。对于伴有肾脏损害的高血压患者建议将血压降至130/80 mm Hg以下；对于尿蛋白＞1 g/d者，血压需要降至125/75 mm Hg以下。但是，所有高血压患者的收缩压不宜低于110 mm Hg；对于伴有冠心病的患者，舒张压不宜低于60 mm Hg，否则易诱发心绞痛或者缺血性脑卒中发作。

非药物降压治疗不容忽视

在临床工作中，医生和患者容易忽视限盐、适当运动、控制体重等非药物治疗措施对高血压的治疗意义，过分地依赖降压药物，导致相当多的患者血压难以达标，甚至出现难治性或恶性高血压。因此，我们应该重视非药物降压治疗的作用，主要措施包括以下几个方面。

限制食盐摄入

美国政府于2003年向所有美国市民发出限盐倡议，建议减少盐摄入量一半，以预防或治疗高血压。中国高血压联盟于2009年也发出同样的限盐建议。在临床上比较实用的限盐方法是：（1）尽可能减少烹调用盐。无论患者盐摄入量为多少（绝大多数患者盐摄入量超过3 g/d的标准），首先建议减少烹调用盐一半的量，一个月后复查24小时尿钠排泄量，如果尿钠＞100 mmol/d，在没有使用利尿剂的前提下，往往说明患者饮食中盐摄入过高，需继续减少盐摄入量，必要时可使用定量的盐勺帮助限盐。（2）炒菜时，不要放味精、酱油等含钠盐的调味品。（3）不吃或少吃含钠量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿和香肠等。（4）炒菜要后放盐。

控制体重

肥胖（BMI≥28，或者腰围超标者，即男性≥90 cm，女性≥85 cm）可使高血压难以控制，又可导致肾小球高灌注、高滤过状态，促使肾脏损害发生或恶化。因此控制体重非常重要。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。如控制高热量食物（高脂肪、含糖饮料及酒类）的摄入、适当控制碳水化合物的摄入量、多吃蔬菜和水果平衡膳食的原则。后者指规律、中等强度的有氧运动等，如选择快步走、骑自行车、慢跑、做健美操、跳舞和游泳等适合自己的运动方式，每周运动3～5次，每次30分钟，以每周减重0.5～1.0 kg为宜。

戒烟限酒

吸烟和长期饮酒均可导致血压升高，戒烟和限制饮酒则可明显有助于控制血压。如饮酒，则应少量，白酒、葡萄酒、啤酒的量分别少于50、100和300 ml/d。

注意事项

降压疗效是否有差异

常用降压药物包括钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂5类。临床上有一种偏见认为，某一种药物的降压疗效最好，应该优先选用。这种认识是错误的，到目前为止，临床研究显示这五种药物的降压疗效相似。针对高血压患者，只要是血压能够达标，无论使用哪一种降压药物，都可以发挥对肾脏的保护作用。

降压药应用原则

降压药物应用应遵循以下4个原则，即小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化原则。这里需要强调的是，临床上有50%～60%的高血压患者通过单用一种降压药物是不能够达标的，需要使用2种或以上药物联合应用。联合用药的优势是既可增加降压效果又不增加不良反应。对于血压≥160/100 mm Hg、或高于目标血压20/10 mm Hg或高危级以上患者，起始治疗时即可采用小剂量2种药物联合治疗。

常用的联合用药方案包括以下几种：（1）ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂：ACEI和ARB可使血钾升高，能拮抗噻嗪类利尿剂导致的低血钾。（2）二氢吡啶类钙拮抗剂联合ACEI或ARB：二氢吡啶类钙拮抗剂常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB抵消。ACEI或ARB也可部分阻断钙拮抗剂所致反射感神经张力增加和心率加快的不良反应。循证医学证据显示这种联用方案可以减少高血压患者心血管意外事件的发生。（3）二氢吡啶类钙拮抗剂联合β受体阻滞剂：钙拮抗剂具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，可被β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用抵消。若血压仍不达标，则在上述联合方案基础上还可以加用其他种类药物。

优先选用的药物

需要优先选用具有非血液动力学肾脏保护的药物。实验和临床研究显示，ACEI或ARB类药物除了通过降低血压发挥保护肾脏的作用以外，还可以通过减少细胞外基质增生等机制产生非血液动力学依赖的肾脏保护作用。通过这两种作用，此类药物可以减少尿蛋白排泄量的30%～50%，延缓肾功能恶化。对IgA肾病和恶性高血压肾脏损害的肾脏保护作用尤为明显。因此，对于有肾脏损害的患者，在无禁忌证的前提下（例如血肌酐＜354 μmol/L），易优先选用此类药物降压治疗、保护肾脏，若血压不能够达标，可在此类药物基础之上联合应用其他类降压药物。由于此类药物可发生高钾血症及肾功能恶化等不良反应，因此，应用过程中需注意监测肾功能和血钾的变化。

为何分次使用降压药物

分次使用降压药物，预防夜间高血压的发生。正常人夜间血压下降幅度＞15%，此幅度＜10%的高血压患者称为非杓型，可导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。至少将一种降压药物从早晨调到晚上服用，以有助于恢复夜间血压的下降幅度，降低24小时平均血压，更好地发挥对肾脏等靶器官的保护作用。