高血压患者的“焦虑”

【关键词】高血压；焦虑；指南；规范

高血压是最常见的心血管疾病，也是全球范围内重大的公共卫生问题。高血压与致人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等密切相关。2002年卫生部的调查显示，我国高血压的患病率已达18.8%，患病人数超过1.6亿。某些省市进行的局部抽样调查结果显示，患病人数更高。面对严峻的高血压现状，临床医生一定要遵循《中国高血压防治指南》，使我们的临床诊治工作更加规范化。

高血压是一个多因素发病机制的疾病，激活交感神经及肾素―血管紧张素-醛固酮系统；钠离子摄入过多导致的血管容量的增加及精神心理因素均可导致血压波动。高血压治疗强调个体化原则。通过我们的基本功――望诊、问诊，鉴别出可能并存的心理因素并做相应的处理，势必会提高高血压的控制率。

诊断病例 发现问题

病例1――重视新发初治高血压患者并存的心理问题

患者，女，39岁，某公司财务主管，主因“间断头痛1个月，头晕1周”就诊。1个月前患者因头痛就诊于某医院，测血压170/95 mm Hg，诊断为高血压病Ⅱ级，建议服用降压药物，处方：硝苯地平控释片30 mg，1次/d，缬沙坦80 mg，1次/d，服药大约1周患者出现头晕、心悸，自诉“发困、总睁不开眼”，就诊我院高血压门诊，时测血压90/70 mm Hg，心率90次/min。既往未监测血压。其母亲有血压升高病史。无冠心病家族史，无脑血管病家族史。

追问病史，患者曾参加单位查体，测血压正常（具体数记不清）。此次发病时期正值年底，公司财务结算，近两个月来加班工作，睡眠时间减少，精神紧张，睡眠质量差，多梦。平时生活比较规律，无烟酒嗜好，口味偏重。

门诊实验室检查结果如下：心电图提示窦性心律，心率90次/min，其余无明显异常。生化：甘油三脂1.7 mmol/L，总胆固醇5.5 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.8 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.0 mmol/L。血糖5.6 mmol/L。血肌酐76 μmol/L，血钾4.0 mmol/L。尿液检查：尿蛋白（-），镜检（-）。

门诊处理：考虑到患者血压偏低，暂停口服降压药，嘱其自行监测血压，适当多饮水，调整睡眠为主。监测血压，如果收缩压恢复至130 mm Hg时可开始服用一种降压药物，至于服用哪一类的降压药物，还要结合患者的心率、当时的工作情况（是否完成了单位的年终结算工作？工作节奏是否恢复正常？）等综合多种因素来决定。病情变化随诊。

1周后门诊随诊，展示家庭自测血压结果：血压波动在110～140/70～80 mm Hg，诊室测血压130/70 mm Hg，心率70次/min，患者头晕症状缓解。此次处方建议患者口服倍他乐克12.5 mg，1次/d，继续监测血压。随诊两个月，患者血压平稳。

正确控制血压水平 心理问题不容忽视

该病例特点：中年女性，既往无高血压病，无高血压家族史。高血压患者在初诊时不仅要关注血压数值的高低，还要询问有无危险因素存在，有无心、脑、肾靶器官损害的临床表现，有无继发性高血压的因素。在排除继发性高血压的基础上，一定不要忘记询问近期的工作、睡眠情况、心情好坏（是否有诱发血压升高的因素）。门诊检查中已经初步了解到此患者的血肌酐为76 μmol/L，属于正常范围，尿蛋白（-），血钾4.0 mmol/L，正常。因为近期工作较忙，休息不好，精神紧张出现血压升高，从未服用过降压药物。因此，我们在处理这样的患者时，首先看能否祛除病因，即彻底休息几天，观察血压变化。如果不能做到完全放松休息，有可能需要应用降压药。此患者的血压为170/95 mm Hg，按照中国高血压防治指南中的诊断标准，已经达到高血压Ⅱ级，需要立即启动药物治疗，并建议联合治疗（非单一降压药物）。但临床中，对于新发初治的高血压患者，虽然已经达到高血压Ⅱ级或甚至Ⅲ级诊断标准，只要没有剧烈的头痛、恶心、呕吐、视物模糊等高血压急症的情况，首先让患者休息，必要时镇静，观察血压的变化。

此类患者的处理应以心理疏导为辅助治疗手段，以改善睡眠、调理情绪为主。降压药的应用不要太强、太积极。在观察的时间里一定要监测血压的变化及患者的自觉症状。即使应用降压药物，也要监测血压，根据服药后血压变化情况，决定降压药的用量。切记：不要只用药物，不观察人体对药物的反应，不观察血压的变化情况。门诊患者嘱咐自行监测血压，1周后随诊。病房住院患者，血压监测可能更容易做到。血压监测的时间，最好覆盖早中晚，因为血压在一天之内是有波动的。

病例2 ――关注血压波动患者并存的心理问题

患者，女，79岁，退休干部，高血压病史30余年，长期坚持服用苯磺酸氨氯地平5 mg，1次/d，福辛普利10 mg，1次/d，比索洛尔2.5 mg，1次/d，坚持自行监测血压，血压控制在140～120/70 mm Hg，无不适主诉。近两个月来出现发作性头晕不适，自行监测血压发现不稳，波动在180/80 mm Hg～130/70 mm Hg。1个月前自行将苯磺酸氨氯地平5 mg，1次/d，改为5 mg，2次/d，头晕症状无明显缓解，自诉血压仍不稳定，前来就诊。门诊查体：血压130/60 mm Hg，心率80次/min。痛苦面容，询问病史过程中患者开始抽泣，追问原因患者诉近半年来失去两位亲人（丈夫和大女儿），双重打击让她有点承受不了，不思饮食，夜不能眠，经常感头晕、头痛，手麻木，因为担心自己出现脑血管病，更加紧张。

门诊处理：考虑到目前患者诊室血压为130/60 mm Hg，心率88次/min。双侧颈动脉硬斑形成，局部狭窄30%。心电图：窦性心律，T波低平。头颅CT（-）。患者精神高度紧张，担心自己再病倒。在这种情况下，我们应该首先告知患者目前自身的状态，不必过多的担心。降压药物按照原方案服用，苯磺酸氨氯地平仍然服用5 mg，1次/d，回家自行监测并记录血压。睡眠不好，给予舒乐安定1 mg，睡前服用。1周后复诊。

随诊：1周后随诊，血压为150/70 mm Hg，心率85次/min，自诉头痛、头晕症状有减轻，监测心率80～90次/min，嘱咐将比索洛尔由2.5 mg，1次/d改为5 mg，1次/d。常因想起故去的亲人而哭泣、紧张，给予左洛复1片，1次/d，1个月后再次复诊，睡眠有改善，血压130/70 mm Hg，心率70次/min，自觉症状明显减轻。继续随诊。

生理+心理=更好治疗

该患者为老年女性，有明确的高血压病史，长期坚持服用降压药，血压相对稳定。近期出现血压波动，首先要寻找引起波动的原因。一般情况下，引起血压波动的原因有多种：季节变化可以引起血压波动，如秋冬季血压偏高，春夏血压相对平稳；一天之内血压也在变化，表现为白天偏高，特别是早上，夜间血压相对白天要低；另外工作紧张、劳累、睡眠不好、情绪激动（高兴或忧伤）都会导致血压波动。血压波动的患者一定要认真仔细询问病史。

对本文患者而言，通过询问病史得知，该患者家中半年内相继有两个亲人病故，悲伤情绪有可能导致血压波动，加上害怕自己再得病的紧张心情，致使血压更加不稳定。此时医生认真的态度，关切的语言可能比药物的作用更重要。患者近半年来一直睡眠不好，安神镇静是必要的治疗措施。嘱患者自行监测血压，1周后复诊，让医生了解日常生活状态下的血压变化规律，为药物的调整提供依据。另外，对血压波动控制不满意的患者，药物调整的原则首先是不同作用机制的药物足量联合应用，而不是一种药物翻倍加量应用。此患者1周后随诊，血压为140/70 mm Hg，心率85次/min，偏快，而之前β受体阻滞剂应用的是半量，此时应该加量，比索洛尔由2.5 mg，1次/d改为5 mg，1次/d。失去亲人的悲伤还需要一段时间来平复，加用左洛复1片，1次/d。服用后患者症状缓解明显。

总结分析

本文两例患者尽管年龄、基础病情不同，但共同表现为血压控制困难，经多次就诊或住院治疗及调整降压药的使用，以及优化联合用药治疗，血压控制仍不理想，直到发现患有心理障碍后，经心理疏导和药物治疗后血压得以控制。实际上两例患者在血压治疗不佳过程中，背负了极大的思想压力，进一步恶化原有或潜在的心理障碍，使得血压控制更为困难，形成恶性循环。目前由于工作和生活压力不断增加，越来越多的人存在不同程度的心理疾患，因此临床医生在医治患者过程中，遇到治疗效果不佳的情况，不能一味强调药物治疗，还应仔细观察了解患者，及早发现其精神心理问题，给予相应疏导和治疗。

下面我们重点介绍高血压患者伴有心理障碍的相关知识，我们希望不管是在综合性医院工作还是在社区卫生服务中心（站）工作的医生都对高血压患者给予更多的心理关注和心理辅导。

高血压与心理障碍

近年来，一些研究显示，心理社会因素与高血压的发生、发展及预后有密切关系。焦虑抑郁是高血压的促发因素，而高血压也容易使焦虑抑郁病情加重，在有焦虑抑郁状态的高血压人群中，发生心脑血管意外的危险增加。

高血压患者合并心理问题比例较高，国内外研究显示，大约30%～60%的高血压患者合并焦虑或抑郁心理障碍。高血压属于生物医学范畴，同时也是一种身心疾病，心理因素在其发病及进展过程中起到非常重要的作用，也影响高血压患者对治疗的反应和预后，“白大衣性高血压”就是一个典型例子。心理应激可使大脑皮层下神经中枢功能紊乱，交感神经和副交感神经之间平衡失调，交感神经兴奋性增加，交感神经活动增加是交感神经-肾上腺髓质系统参与原发性高血压发病机制中的重要环节。机体通过神经内分泌系统引起一系列的生理变化，可使血液中儿茶酚胺水平升高、心率增加、血压升高、基础代谢率增高，心肌耗氧量增加，小动脉收缩，外周血管阻力增加，水钠潴留使血容量增加，从而导致血压升高。血小板积聚性增加，血液黏稠度增加和血糖水平升高，这一系列的变化将显著加重高血压病情，严重影响药物的治疗效果和康复。

如何识别高血压共病心理障碍患者

在治疗高血压患者时除关注血压水平及存在的危险因素外，还要充分与患者沟通交流，了解患者的心理状况，特别是对于血压难以控制的患者。我们在临床工作中遇到的心理障碍患者常有以下表现：（1）主诉多，反复就诊，对自己身体状况非常在意，不停地描述自己的病情；（2）夸大症状，并且躯体症状描述与客观检查不符；（3）过度要求检查，非常在意结果，发现一点问题就紧张不安，对自己的疾病过度担忧，惶惶不可终日；（4）患者情感常表现为焦虑、压抑、悲伤、不安或惊恐；（5）门诊血压控制困难，但住院后未调整用药，血压即下降，甚至更低需要减少药量；（6）部分患者能询问出精神心理障碍诱发因素。

通过了解患者上述心理反应，评估心理状况，以采取针对性治疗。但切记，一定要进行相应的客观检查，在除外器质性疾病后才能考虑精神心理疾患。

综合医院和社区医院医生对高血压共病心理障碍患者的治疗

综合评价、分析患者状况 因是“共病”，患者躯体症状和心理症状同时存在，要仔细甄别，以免遗漏器质性疾患。

心理疏导 与患者交流，告知哪些是疾病所致，哪些是心理疾患行为，让患者了解自己疾病状况；向患者进行宣教和讲解，使其正确认识自身疾患，提高对疾病的认知水平，减轻心理负担和焦虑情绪。

专科治疗 经心理疏导无效的患者，应建议到精神科就诊，但多数患者难以接受在精神疾病专科医院就诊，因此，可以请精神科医生进行会诊。部分综合医院心内科设有“双心”门诊，神经内科设有抑郁焦虑门诊，还有一些综合医院设有精神科，可建议患者前往就诊，进行专科治疗。对于难以接受专科治疗的患者，可短期使用劳拉西泮减轻症状，同时使用5-羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）抗抑郁焦虑药物，用药疗程听取专科医生意见。

总之，目前大量的研究表明，心理障碍尤其是焦虑在高血压的病因和病情进展方面发挥着重要的作用，且越来越多的临床研究也表明高血压患者的心理问题客观存在，且发生率不低。无论对于新发初治的高血压患者还是服药过程中出现血压波动导致血压不稳的患者，血压升高是一种现象，一定要注意寻找导致血压升高或波动的原因，全面了解患者的整体情况之后，调整降压药物并辅助应用调理情绪的药物，对血压的控制可能起一定的作用。由此可见，临床医生应及时发现高血压人群中的心理障碍患者并给予相应的心理治疗，这样可有效地控制血压，改善预后和生活质量，使患者回归家庭和社会。