肺结核病30例临床表现及误诊原因分析

【中图分类号】R521 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0133-01

近年来,肺结核病发率呈上升趋势,临床不典型肺结核经常出现误诊而延误治疗。许多肺部疾病的临床表现与X线影像有相似之处,即异病同症、异病同像,易相互误诊。我院收治不典型肺结核30例,分析误诊原因如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组30例中男12例,女18例。年龄在8～72岁之间。居住农村为26例,城镇4例。

1.2 临床表现:咳嗽、咳痰10例,咳嗽伴发热7例,咳嗽伴喘息2例,单纯发热3例,发热伴咳嗽、咳痰5例,咯血3例。X线胸片显示斑点状、斑片状增密影8例,云絮状增密影13例,类圆形或球形增密影5例,大片状实变影4例,其中近肺门处(左/右)病变8例,右肺下叶病变7例,双肺中下野病变6例(20%),左肺上叶病变5例,右肺上叶病变4例,双肺弥漫性病变1例。结核菌素(PPD)试验阴性(首次试验阴性,1周后行复强试验仍为阴性)24例,占80%,弱阳性6例(20%)。所有病例均常规行2～3次24h痰找抗酸杆菌均为阴性,其中3例纤维支气管镜(纤支镜)检查刷片及涂片病理检查病原菌亦为阴性。30例中6例血白细胞计数在(12.2～17.9)×109/L之间,中性粒细胞为0.80～0.85;24例血白细胞在(3.1～9.4)×109/L之间,中性粒细胞为0.60～0.74。

1.3 误诊疾病:误诊为肺炎16例,肺癌3例,肺中叶炎症伴肺不张2例,肺脓肿2例,支气管扩张4例,支气管炎2例,肺纤维化1例。误诊时间12～90d,平均23d。

1.4 确诊方法:所有病例均经纤维支气管镜(纤支镜)检查及活检病理确诊。12例镜下所见支气管呈瘤样增生,完全或不完全阻塞肺叶或肺段支气管开口,活检病理诊断为支气管内膜结核。18例镜下见各肺段支气管开口正常,未见病变。根椐X线胸片病灶定位行肺活检,病理确诊为肺结核。

2 误诊原因分析

2.1 临床表现不典型:约50%肺结核病例有受凉或劳累病史[1],临床又以高热起病,以咳嗽、咳痰为主,酷似大叶肺炎。本组咳痰者占75.2%(36/48),肺部阴影伴咳大量脓痰时易误诊为肺脓疡,咳较多黄痰时易误诊为肺炎,咯血量较大者易误诊为支气管扩张。本组以年轻人和老年人多见,由于临床表现多样化,且为其它疾病的典型临床表现,致使临床医师忽略了肺结核的诊断及相关检查。当治疗效果不好时,考虑肺结核,经纤支镜检查而确诊。部分病例红细胞沉降率正常,血白细胞增高,不重视病原学检查,也是误诊原因之一。

2.2 影象学表现不典型:由于肺下叶结核增多,使病变影象复杂[2],本组中23例支气管内膜结核呈瘤样改变,阻塞支气管,X线胸片呈块状影或伴有肺不张,易误诊为肺肿瘤引起的阻塞性肺炎。部分病例合并感染,X线胸片呈一般肺炎征象,结合发热及血白细胞增高,极易误诊为肺炎。

2.3 对纤支镜肺活检诊断价值缺乏足够的认识。本组病例在病程早期均未考虑纤支镜检查,经用抗生素治疗效果不明显或无效时,再行纤支镜检查取活检,经病理学确诊。

2.4 诊断思路狭窄。由于肺结核的X线征象及临床表现多样化,大部分误诊病例合并化脓菌感染,出现其它疾病的临床症状和体征,加之辅助检查的误导,致使思路狭窄的临床医师发生误诊。

3 减少误诊的体会

3.1 临床医师对有肺部阴影的病人,都要考虑排除肺结核的诊断,进行肺结核的相关检查。

3.2 影象学诊断要重视对特殊类型肺结核X线表现的识别,必须结合临床及各种辅助检查进行综合分析,减少误诊。

3.3 重视纤支镜检查对诊断肺结核的临床意义,扩大应用范围。对一些特殊类型肺结核,临床不易确诊,纤支镜检查活检是明确诊断的重要手段,及早进行,有利于肺结核早期诊断和治疗。

4 讨论

肺结核与肺炎均为常见病,好发上肺,肺部X线表现有时难以鉴别,单凭X线胸片诊断常易误诊,但二者临床表现有差异,病程也不一样,详细采集病史、综合诊断、短期复查一般不致误诊。

肺结核与非结核性炎症在X线胸片表现和体征上常存在差异。非结核性炎症从X线胸片上看,表现为渗出性炎变很轻,但体征却很明显,肺部往往可听到干、湿性音,在老年患者尤为显著。肺结核在X线胸片上表现很严重,甚者表现为“白肺”,而体征却轻微,甚至无任何体征。这是因为普通肺炎为渗出性炎症,而肺结核为肉芽肿性病变。下肺野结核有时不易与慢性支气管疾患鉴别,反复查痰,必要时行纤支镜检有助于鉴别。小儿支气管淋巴结结核的诊断应结合病史、结素试验、肺部X线改变综合诊断。至于肺结核与肺癌的鉴别有时比较困难,必须运用各种手段,寻找病原学、细胞学或病理学的确诊依据,单凭X线表现或CT检查时常误诊。肺结核常由于缺乏典型的临床表现和X线特征而易被误诊,虽然这种类型并不常见,但近年研究显示,这种不典型肺结核逐渐增多,痰涂片细菌学检查及皮下结核试验经常被认为是诊断肺结核的重要手段,阳性率往往较低。有文献报道认为,痰涂片染色结核杆菌发现率仅为3.6%,而结核菌素试验对于某些老年人假阳性率在30%以上,而对于有结核密切接触史或陈旧性肺结核者则假阳性者则更高。

总之,肺结核的误诊原因很多。要减少误诊,除了面向社会宣传结核病的相关知识,使大家对结核病有充分的认识,懂得其严重性和危害性,使其对该病重视起来。还要提高基层医生的专业水平,全面掌握肺结核病的症状、体征及X线检查。对怀疑者要及早给予痰液检菌,对痰菌阴性的病人,给予X线、CT、纤支镜检查仍是肺结核诊断和鉴别诊断的主要手段,同时可减少传染机会和改善愈后。另外,肺结核一定要早期诊断,才能达到最佳治疗效果。

作者单位:150500黑龙江省传染病防治院