应用因子分析法探讨排卵障碍性不孕“病―证―症”关系的研究

[摘要]目的：探讨排卵障碍性不孕中医证候分布规律，研究排卵障碍性不孕“病-证-症”三者之间的关系，为临床治疗提供参考依据。方法：该研究通过240例排卵障碍性不孕患者的临床资料分析，运用因子分析方法，分析其“病-证-症”分布规律，归纳排卵障碍性不孕“病-证-症”关系。结果：排卵障碍性不孕的疾病分布为：多囊卵巢综合征>卵巢早衰>黄体功能缺陷>黄素化卵泡未破裂综合征>高泌乳素血症>无排卵型功血；中医证候分布为：肾阳虚兼血瘀证>肾阳虚证>肾阴虚兼血瘀证>肾阴虚兼肝气郁结证>肾阳虚兼痰湿壅滞证>肾阴虚证。症状积分较高的症状有临经前少腹疼痛、经色黯、小腹冷、失眠多梦、眼眶黯、面部黯或环唇黯、行经前后胀、胸闷急躁、情志失畅、经行少腹胀痛等。结论：该研究认为多囊卵巢综合征、卵巢早衰在排卵障碍性不孕中最多见，且其发病率呈明显上升趋势。排卵障碍性不孕以肾虚证为主，肾阳虚证较肾阴虚证所占的比重大，血瘀是病机演变过程中的重要因素。排卵障碍性不孕疾病症状分布总体趋势大致相同，同一症状在不同疾病中的轻重程度不同，对临床治疗用药有参考意义。

[关键词]排卵障碍性不孕；因子分析；病-证-症

排卵障碍是不孕症的主要原因之一，发病机制复杂，多数医家认为排卵障碍性不孕以肾虚、肝郁、血瘀、痰湿相互兼杂最为常见。本研究通过240例排卵障碍性不孕患者的临床资料采集，分析排卵障碍性不孕“病-证-症”关系，为临床治疗提供参考依据。

1 材料

1.1 研究对象

病例来源于2011年10月至2014年7月就诊于中国中医科学院西苑医院、北京妇产医院、东直门医院及中国中医科学院中医门诊部，符合纳入标准并自愿签署知情同意书者。

1.2 纳入标准

35岁以下未避孕1年以上未孕者，35岁以上未避孕6个月以上未孕者；符合功血失调性子宫出血（无排卵型）、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、黄素化卵泡未破裂综合征、卵巢早衰诊断标准者；治疗期间，夫妇应同居，且性生活正常；自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

先天性生理缺陷或畸形所致不孕者；遗传因素所致不孕者；经检查证实输卵管性因素、免疫性因素、子宫内膜异位症、子宫肌腺病、子宫肌瘤、子宫发育不良所致不孕者；男性生殖功能异常；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。

1.4 诊断标准

参照《药品临床试验管理规范（GCP）》、《中华妇产科学》、《妇产科学》、《临床生殖内分泌与不育症》等。

1.4.1 肾阳虚证 婚久不孕；月经后期或闭经；量少；色淡或淡暗；头晕耳鸣；腰腿酸软；畏寒肢冷；淡漠；小腹冷；带下量多，清稀如水；小便清长；夜尿多；眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯；大便溏薄；完谷不化；五更泄泻。

1.4.2 肾阴虚证 婚久不孕；月经先期或停闭；量少；崩漏；色红或鲜红；头晕耳鸣；心悸；腰腿酸软；形体消瘦；五心烦热；潮热盗汗；咽干口渴；失眠多梦；眼花；肌肤失润；阴中干涩；小便短黄。

1.4.3 血瘀证 婚久不孕；月经后期；经量或多或少；色紫或紫黯；有血块；少腹疼痛拒按，临经尤甚；坠胀不适；痛。

1.4.4 痰湿壅滞证 带下量多，清稀如水；形体肥胖；胸闷泛恶。

1.4.5 肝气郁结证 少腹疼痛拒按，临经尤甚；经前胀痛；胸闷急躁；经行少腹胀痛；情志失畅。

2 方法

2.1 中医症状评分表及评分标准

参照《中医临床研究发展提纲》、《中华人民共和国国家标准・中医临床诊疗术语证候部分》、《中药新药治疗月经不调、不孕症的临床研究指导原则》、 《中医妇科学》 及相关文献研究，制定中医症状评分表。根据症状显著或持续出现，症状时轻时重或间断出现，症状轻或偶尔出现分别记3分、2分、1分，无症状为0分。观察的症状有：头晕耳鸣、临经前少腹疼痛拒按、经有血块、月经停闭、阴道淋漓出血，经行时间长、经间出血、心悸、腰腿酸软、畏寒肢冷、淡漠、形体消瘦、五心烦热、咽干口渴、失眠多梦、眼眶黯、阴中干涩、痛、带下量多清稀如水、小便清长、小便短黄、大便溏薄、经前作胀、情志失畅、形体肥胖、胸闷泛恶、经量或多或少、经量少、经色淡、经色鲜红、经色紫黯等。

2.2 数据录入及统计方法

使用Access 2007软件建立数据库，双人独立、同时录入，并进行数据校对、管理。所有数据的统计学处理采用SPSS 19.0软件。

3 结果

3.1 疾病分布情况

运用频数统计方法，发现240例排卵障碍性不孕患者中，多囊卵巢综合征98例，卵巢早衰70例，黄体功能缺陷27例，黄素化卵泡未破裂综合征25例，高泌乳素血症18例，无排卵型功血2例。

3.2 证候分布情况

因子分析是将错综复杂的实测变量归结为少数几个因子的多元统计分析方法。其基本原理是根据相关性大小把变量分组，使得同组变量之间的相关性较高，不同组变量之间相关性较低。每组变量代表一个基本结构，这个结构用公共因子来进行解释。其过程为首先采用KMO及Bartlett′s球形检验，检验能否采用因子分析，然后根据主成分分析法提取公因子，旋转变化后计算因子得分，得出证候分布结果。

3.2.1 KMO和Bartlett′s球形检验 本研究资料的KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）检验度量值是0.665，表明临床数据资料适合采用因子分析法。 Bartlett′s球形检验， χ2是2 979.317， P=0.000，提示各变量具有相关性，适合进行因子分析。

3.2.2 碎石图 碎石图即因子关联的方差散点图，辅助确定公因子。由碎石图看出：共有46个因子，第1公因子和第2公因子之间曲线下降幅度最大，第17，18个公因子后下降趋于平缓，由此得出第1公因子的贡献率最大，第17，18之后的公因子贡献率较小，呈均匀下滑趋势。见图1。

3.2.3 提取变量的公因子 根据主成分分析法提取因子，按照因子分析法共提取17个特征根大于1的公因子，累积贡献率为66.865%，见表1。由表1得出：第一个公因子特征根为11.851，贡献率为11.851%。第二个公因子特征根为6.279，累计贡献率为18.130%。以此类推提取了17个公因子，累计贡献率为66.865%。

3.2.4 因子旋转 因子旋转的目的是通过改变坐标轴的位置，重新分配各个因子所解释的方差的比例，使因子结构更简单，更易于解释。

3.2.5 挑选公因子对应变量 载荷系数以0.3为标准，并结合症状，挑选公因子对应的变量，具体见表2。

3.2.6 归纳证型分布情况 根据中医诊断学和中医妇科学的相关理论，归纳出以上17个公因子中医证型特点如下。F1证候特点：脏腑定位在肾，主要表现为肾阳虚、血瘀，故拟为肾阳虚兼血瘀证。F4证候特点：脏腑定位在肾，主要表现为阴虚，故拟为肾阴虚证。F5证候特点：脏腑定位在肝、肾，主要表现为阴虚、气郁，比较符合肾阴虚、肝气郁结，故拟为肾阴虚兼肝气郁结证。F7证候特点：脏腑定位在脾 肾，主要表现为痰湿内盛，故拟为肾阳虚兼痰湿壅滞证。F11证候特点：脏腑定位在肾，主要表现为阴虚、血瘀，故拟为肾阴虚兼血瘀证。F16证候特点：脏腑定位在肾，主要表现为阳虚，比较符合肾阳虚，故拟为肾阳虚证。根据中医理论，将症状属于同一证型的公因子合并，于是将F1，F2，F3，F6，F10，F15合并，F8，F14，F16合并，F7，F9合并，F11，F12，F13合并，F5，F17合并。

将标准化的数据代入公因子方程，算出每个患者的每个公因子的因子得分，依据得分情况，将患者归到得分最高的公因子，由此可以分析排卵障碍性不孕症患者中医证型分布情况。在收录的240例排卵障碍性不孕患者中，肾阳虚证占17.9%、肾阳虚兼血瘀证占37.5%、肾阳虚兼痰湿壅滞证占10.4%，肾阴虚证占5.8%、肾阴虚兼血瘀证占15%、肾阴虚兼肝气郁结证占13.3%。

3.3 症状积分情况

由于所收录的无排卵型功血患者例数较少，没有明显的分布规律，因此在统计分析时舍去。现分别统计5种疾病症状积分均值，见图2，得出不同疾病的症状分布趋势大致相同，其中同一症状不同疾病轻重程度各异，如“经前胀痛”5种疾病轻重程度依次：高泌乳素血症>黄体功能缺陷>黄素化卵泡不破裂综合征>卵巢早衰>多囊卵巢综合征。症状积分均值高的症状有：临经前少腹疼痛、经色黯、经色红、经色鲜红、经有血块、腰腿酸软、畏寒肢冷、小腹冷、失眠多梦、眼眶黯、面部黯或环唇黯、行经前后胀、胸闷急躁、情志失畅、经行少腹胀痛等。

4 讨论

排卵障碍性不孕是由肾-天癸-冲任-胞宫之间协调失约，肝、脾、肾功能失调所致。肾为先天之本，藏精而主生殖，肾气盛，肾精足，则肾主生殖的功能正常。卵子属于生殖之精，肾阴、肾精是其生长发育成熟的物质基础，肾阳的鼓动则是其排出的基本动力。如若肾精亏虚，肾阳亏乏，则卵子难以成熟及排出，进而造成排卵障碍性不孕[1]。此外，肝失疏泄，气机郁结，瘀血内阻，痰湿壅滞胞宫，冲任二脉不能相资，难以摄精成孕，亦是排卵障碍性不孕的原因。马认为肾虚是排卵障碍性不孕的主要病因病机，而血瘀是一直贯穿其始终的重要因素[2]。肾精的滋长是卵泡发育成熟的基础，冲任二脉气血的充盛、和调是排卵的条件，肾阴肾阳正常的消长转化是排卵障碍性不孕病机的关键之一[3]。

因子分析法的基本目的是用少数几个因子描述许多指标或因素之间的联系。即将相关比较密切的几个变量归在同一类中，每一类变量成为一个因子，以较少的几个因子反应原资料的大部分信息。具体来说，本文通过因子分析法，将排卵障碍性不孕患者的症状积分转化为数理统计所需要的变量，从这些变量中抽取出17个公因子，分析归纳排卵障碍性不孕“病-证-症”关系，从而更好地服务于临床。

通过对240例排卵障碍性不孕患者的临床资料进行描述性分析，其中多囊卵巢综合征占40.8%，卵巢早衰占29.2%，黄体功能缺陷占11.25%，黄素化卵泡未破裂综合征占10.4%，高泌乳素血症占7.5%，无排卵型功血占0.8%。由此得出多囊卵巢综合征、卵巢早衰在排卵障碍性不孕中最多见，且二者的发病率呈明显上升趋势。这与现代社会工作竞争压力大，年轻人不注意合理的作息安排、缺乏适当的体育锻炼有密切的联系。通过因子分析法研究发现，肾阳虚的比例为65.8%（肾阳虚证占17.9%、肾阳虚兼血瘀证占37.5%、肾阳虚兼痰湿壅滞证占10.4%），肾阴虚的比例为34.1%（肾阴虚证占5.8%、肾阴虚兼血瘀证占15%、肾阴虚兼肝气郁结证占13.3%），血瘀证占52.5%（肾阳虚兼血瘀证占37.5%、肾阴虚兼血瘀证占15%）。由此得出排卵障碍性不孕以肾虚证为主，统计学表明肾阳虚证较肾阴虚证所占的比重大，同时显示血瘀是病机演变过程中的重要因素，即肾阳虚证对本病的贡献度最大，血瘀证次之。究其原因，一方面与现代女性生育年龄较晚有关，另一方面与现代生活工作习惯有关，长期缺乏体育锻炼，饮食休息无规律，不注重防寒保暖，职场压力大，长期情绪压抑有密切联系。提示临床调节卵巢功能时，采用补肾活血药物比单纯补肾中药疗效可能更明显，还需要进一步实验研究加以验证。通过症状分布研究发现，临经前少腹疼痛、经色黯、经色红、经有血块、腰腿酸软、畏寒肢冷、小腹冷、眼眶黯、面部黯或环唇黯、行经前后胀、胸闷急躁、情志失畅、经行少腹胀痛等症状积分较高，提示这些症状在大多排卵障碍性不孕患者身上有所表现，且5种疾病症状分布总体趋势大致相同，尽管其疾病名称不同，但其症状表现相似，辨证论治可归属为肾阳虚兼血瘀证或肾阳虚证等其他证型，因此在治疗时可采用相同的治法，体现中医“异病同治”的治疗理念。而同一症状在不同疾病中的表现轻重程度不同，这又提示笔者在临床治疗时可根据疾病特点加减选药，对临床用药起到指导作用[4]。

由于本研究收集样本量有限，对患者进行症状评分判断时存在一定的主观性，有可能对数据结果造成某些影响。今后会扩大研究范围，增加样本量，提高评分准确性，尽可能减少其他条件造成的影响，为临床治疗排卵障碍性不孕提供有力的临床依据。

[参考文献]

[1]单婧.马运用补肾活血法治疗排卵障碍性不孕[J].中国中药杂志，2014，39（4）：748.

[2]马.排卵障碍性不孕43种因素的Logistic回归和树型分析[J].中医杂志，1998，39（12）：735.

[3]马，傅方珍.调经助卵冲剂治疗排卵障碍性不孕52例[J].中国中西医结合杂志，1998，18（6）：372.

[4]单婧.基于因子分析的排卵障碍性不孕症“病-证-症”关系的研究[D].北京：中国中医科学院，2013.

Preliminary study on relationship of disease-syndrome-symptom of

ovulatory disorder infertility based on factor analysis

LI Min， MA Kun*， SHAN Jing

（China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

[Abstract]Objective： In this study， the clinical data of 240 cases of data acquisition on ovulation in patients with anovulatory infertility. Method： Using the method of factor analysis， summed up the distribution situation of various syndromes and the relationship of disease-syndrome-symptom. Result： From the study we found that polycystic ocary syndrome > premature ovarian failure >corpus luteum insufficiency> luteinized unruptured follicle syndrome>hyperprolactinemia>anovulatory dysfunctional uterine bleeding. Using the factor analysis method， the syndromes of anovulatory infertility were divided into six types and the distribution proportion of them is：kidney Yang deficiency and blood stasis >kidney Yang deficiency >kidney Yin deficiency and blood stasis> kidney Yin deficiency and liver Qi stagnation syndrome>kidney Yang deficiency and phlegm dampness stagnation >kidney Yin deficiency. By means of statistics， the traditional Chinese medicine（TCM） symptoms as abdomen pain before menstrual onset， obfuscation colour， cold lower abdomen， insomnia， fatigue， eyes dark， face dark or ring lip dark， before and after menstruation breast swelling， chest tightness， irritable insomnia， depression and lower abdomen pain during menstruation etc contribute high degree in the process. Conclusion： Polycystic ovary syndrome and premature are the main causes of ovulatory disorder infertility and the disease incidence rate assumed the tendency which rose year by year. The treatment of the disease of kidney yang deficiency syndrome scales biggest the disease degree of contribution. Blood stasis is the important factor in the process of pathogenesis evolution. In the study of disease distribution， we found that symptom distribution trend roughly the same and the same symptom severity in different diseases with different， which provides experience for the theory-different diseases with the same therapeutic method. These conclusions provide guidance and reference evidences for clinic practice.

[Key words] ovulatory disorder infertility； factor analysis； disease-syndrome-symptom

doi：10.4268/cjcmm20141939