院前急救医学进展

近30年来随着社会人口老龄化、就医条件改善和医学诊疗水平的提高，促使急救危重病医学（emergency and critical care medicine，ECCM）进入一个高速发展的时代。院前急救作为急救医疗服务体系中重要的一环，随着专业化治疗和先进技术的临床应用，其发展也遇到了前所未有的挑战。尽管院前急救运行模式多种多样，救治水平有待提高，但共同点均是以在最短的时间内让患者获得最有效的治疗并送往合适的医疗机构为终极目标。院前急救医疗日益受到医学界重视，2011年10月发表一份由欧洲专家组合作研究达成共识的报告，提出院前急救有五大优先研究领域，即合理人员配置并对其进行专业化培训对改善患者预后的影响；高级气道管理在院前紧急救治中的应用；确定院前急救对重症患者治疗干预的最佳时间窗；超声检查在院前急救中的作用；激活高级院前急救医务人员的最佳时机［1］。因此笔者就院前急救医学领域的新进展作一概述和评论。

1 院前急救医疗体系

1.1 急诊供需失衡与院前急救的关系

急诊科拥挤现象是一个全球性的问题，急诊的供需失衡导致有限的急诊医疗资源出现破绽，将会引起巨大的社会风险［2］。欧洲很多国家指责急诊科目前的现状，包括布局设计不合理、容纳患者人数过少、工作流程繁琐等，其中最引人注目的是在院前如何限制病情紧急度较低的患者使用救护车，包括加强宣传、提高家庭医疗诊治水平、就近诊疗等［2-3］。一个来自澳大利亚的研究报道，对院前风险较低的伤病患者进行家庭治疗，和既往的救护车转运到急诊科治疗进行无作为化的对比，发现两者无明显差异［4］。在我国如果提高社区医生的诊疗水平，救护车将轻症患者全部送往社区诊疗，将会明显减少大中型医院急诊科的巨大压力。

北美型的急救体系结构，当患者需求增加立刻会影响到急诊室，出现急诊室危机（emergency room crisis）。Felton等［5］在密歇根州对134个急诊室在星期一的某一时刻进行横断调査，发现可接受更多患者，但从星期二开始，患者就诊出现明显迟滞，平均接诊时间为星期一的数倍。在我国大多城市却是星期一急诊室拥挤的患者最多，星期二开始减少，其不同之处尚需进行更好研究。此外，在加拿大急诊室的供需失衡也成为该国医疗界最大的问题，为此政府投入500万加元，计划在3年内重新构筑急诊体系，包括院前急救医疗体系，成果可能会引人注目［6］。我国院前急救医疗体系研究多数属于重复性的自我评估，以国家层次的研究尚未进行。

1.2 急救转运体制

1.2.1 救护车转运

院前急救医疗体系运营无论是私立还是共有制，今后影响其运营最大可能的问题是使用救护车的数量骤増，尤其转运老龄人口増加、经费不断攀升、急救医疗人员数目增加以及搭乘救护车的人员倍增等等，将会引起急救需求和成本之间的矛盾，而需求的锐增将会成为全世界院前急救医疗面临的共同危机［7］。对救护车转运延迟的原因分析，新南威尔斯州救护车服务（Ambulance Service of New South Wales，ASNSW） 中心研究发现，市区患者转运延迟较城区多见，冬季转运延迟更易发生，65岁以上老年患者转运延迟较16岁以下多见，心脏疾病和创伤患者转运延迟发生率较低，在大医院对患者交接延迟较小医院常见，其中1/8患者交接延迟为30～60 min，1/20患者交接≥60 min［8］。而救护车出车受到沙尘暴的影响也被人关注，来自Ueda等［9］的报道，发现强烈沙尘暴时救护车出车车次增多，尤其持续3 d时可增加12.1%（95%CI： 2.3～22.9），因心血管疾病出车次数明显增加20.8%（95%CI：3.5～40.9），相对呼吸系统疾病增加不明显10.3% （95%CI： -11.5～37.5）。为提高救护车分派、转运及临床交接，Samir等［10］利用移动网络和定位技术，采用全程电脑系统提出一个院前急救新模式。呼叫紧急电话时，系统能够根据患者在互联网上的健康记录（online health record， OHR），分派出离患者最近的救护车，在实施快速院前急救的同时，取得患者同意后为其找到并送往最近医院的急诊科。我国救护车转运患者的问题也日益凸显，目前均属于公有制经营，其运营能力低下需要整个急救系统进行研究的问题。此外，尚需借鉴国外的先进机制予以改善。

1.2.2 急救直升机的应用

鉴于目前医疗卫生费用预算的压力，直升机救护的时间-成本-效益性一直备受争议。来自德国直升机救护的一项回顾性分析，结果表明直升机救护在心搏骤停、卒中和儿科急诊的时间-成本-效益方面明显优于地面救护系统，在多发伤、脑外伤和烧伤等病例中，两者时间-成本-效益比相当［11］。因此，在院前启动急救直升机前对患者的初步筛查有着重要意义。Ware等［12］对悉尼地区院前创伤患者初测结果的研究显示，悉尼地区直升飞机急诊医疗服务处登记人员并没有全面地对创伤患者进行初步检查。评估严重创伤患者的首诊医生（急诊医生和麻醉医生）不仅有不同的院前初次评估标准，而且对不同创伤部位的关注程度也有差别，导致在初次评估时因缺乏指导和记录出现不恰当的转运、治疗，甚至漏诊，从而导致发病率和病死率的增加。因此提出应该使用相同标准并加强对创伤患者的院前初步筛查。值得一提的是该文提到急诊医生相对对重症患者病情的总体把握上更完整些。我国急救直升机的使用尚属起步，虽各地医疗机构纷纷修建了直升机停机坪，但由于目前我国低空空域尚未开放，关于直升机救援的规章和标准还没有明确的规定，对直升机医疗救援的安全监察责任还没有明确等等，使得直升机在紧急医疗服务方面没有真正发挥应有的作用。而且我国人民平均生活水平在将来较长时间里还比较落后，并且养老保障制度和医疗保障制度还不完善，急救直升机商业化的运作必将带来巨大的社会问题。

1.2.3 院前救援人员

院前急救合理人员的配置，无论从数目到质量到目前为止尚无合理的证据，急救医疗辅助员和医务人员在院前的效益/成本分析用单纯的手段还不能得出正确的评估。人员增多对预防院前暴力、减少风险、进行良好准备或训练有意义，但是否会影响到患者的救治成功率，遗憾的是几个临床试验结果都是阴性［13-14］。我国院前急救人员均属于医务人员，多数成本虽远远低于国外的医务人员，但就急救能力（效益）来讲尚不如国外的急救医疗辅助员，包括院前急救职能定位和培训均参照中国香港地区的医疗辅助员的水准。因此提高我国院前急救人员的救治能力并非是单纯技术层次，可能将是一个系统工程。

2 院前急救患者的诊治

2.1 心肺复苏术在院前急救中的应用

2.1.1 预防心搏呼吸骤停

心肺复苏中Chain of Survival最初一环为预防，作为公共卫生学预防极其重要，但在急救领域杂志上的专业稿件很少。成人心搏呼吸骤停预防，在于早期识别伤病原因，防患于未然。对其触发指标，Prytherch等［15］在早期预警（early warning score，EWS）的基础上又开发出vital PAC EWS （ViEWS），通过点数评分进行风险评估，多项临床研究认为该评分标准有用［16-17］。

2.1.2 识别心搏呼吸骤停和指导复苏

早期识别和通报是Chain of Survival的第二环，关于早期识别尚无新的内容发现，提高临终前呼吸的认知率，发挥通讯指令的作用以及省略“看、听、感觉”的功过是非等，期待有更高的研究报告。指导目击者对突然卒倒和呼吸停止的心搏骤停患者进行胸外按压是否会引起严重的合并症，White等［18］在31个月内对1700例发生心搏呼吸骤停患者的目击者进行电话指导复苏，其中非心搏呼吸骤停者762例（占45%），非心搏呼吸骤停而进行了胸外按压者313例（占18%），对其中247例进行了追踪调查观察其有无合并症，其中29例有不舒服症状，考虑因 CPR导致损伤者4名（锁骨骨折、肋骨骨折、疑似肋骨骨折以及转移患者时引起股骨颈骨骨折）， 可能与CPR有关损伤的2例（肋骨骨折、呼吸道出血），全部小于2%的结论，与对心搏骤停进行CPR的医务人员引起患者解剖损伤的25%～65%相比较相当的低，究其原因可能是实际进行胸外按压平均时间较短（91 s），且未接受训练的目击者胸外按压相对较浅。因此，通过电话判断心搏骤停是一个较难的问题，可能在一定程度上要容忍过度评估的事实。有趣的是本研究中近半数为非心搏骤停病例，其中脑血管病变占10%，胸外按压是否对其有影响没有描述是非常遗憾的事情。实则在院前用什么样的简单技术可以正确判断心搏呼吸骤停，精准判断心搏呼吸骤停的标准是什么，判断心搏呼吸骤停所需要的时间和临床转归有无关联等等课题需要更多的研究。

2.1.3 胸外按压和通气

在G2010中非常强调优质的胸外按压，即快快压、用力压、不停压。Chung等［19］的研究发现在人体模型上随按压频率的增加带来按压幅度的相应增加。Idris等［20］的研究发现在院前胸外按压的频率可增加自主循环恢复，但并不增加生存出院率。Monsieurs等［21］的研究结果却表明在大约1/3的心搏骤停患者中，与按压频率120次/min时按压幅度明显变浅。预测模型结果显示，在按压频率为86次/min时按压幅度最深，而当按压频率> 145次/min时按压幅度

2.1.4 院前亚低温疗法应用

目前在院前开展亚低温疗法的研究中尚有争议，Garrett等［25］对2008至2009年的12个月542例院外心搏骤停患者进行调査，其中208例在现场使用骨髓穿刺针在4 h内快速输入冰盐水最大量2000 ml进行低体温诱导，334例进行正常复苏和转运。平均使用548 ml的冰盐水进行输液，在到达医院前亚低温组ROSC的患者增加1.83倍。另外Bernard等［26］对 234例心搏骤停后患者（现场心搏恢复）为对象，在现场输入2 L的冰乳酸林格液诱导低体温组与到医院后诱导低体温组进行比较，发现两组神经学功能预后两组间（47.5%和52.6%）无差异，分析无差别的原因可能与转运时间太短 （大约半数未输完预定的液体）。目前院前开展超早期亚低温疗法尚需研究亚低温疗法在院前使用能否改善患者的复苏率和生存率；亚低温方法在院前最佳的方法是什么（体表冷却还是血管内冷却）；院前亚低温的最佳下降的温度是多少；检测的方法等。

2.2 院前急救中的外伤患者诊治

2.2.1 外伤检伤分类

对重症外伤患者，尤其有严重损伤导致出血性休克患者迅速转运到创伤中心已无异论，但在院前评估收缩压>90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的钝性外伤患者中，常会因检伤分类过低出现错误转运，故确立客观的评估指标是一个重要课题。尤其决定重症外伤患者是否启用急救直升机转运，该检伤分类的指标有重要意义［27-28］。我国对外伤患者的检伤分类尚无标准，因此救护车转运采用就近就急就自愿的方案，送达患者后常常会出现转院治疗，因此如何分类转送外伤患者是院前急救急需考虑的问题。

2.2.2 头部外伤诊疗

头部外伤占外伤死亡的第一位，存活后遗留的后遗症也临床面对的难题。 Dewall［29］强调对重症头部外伤早期在院前急救的重要性，在美国每年大约有140万人因头部外伤就诊，其中25万人入院治疗，约5万人死亡。钝伤患者约有1%死亡，如合并有头部外伤则病死率升高到30%。头部外伤患者死亡约50 %出现在受伤2 h以内，为此，加强院前急救对头部外伤的处理，不仅可降低病死率，对减轻继发性的脑损伤也极为重要。尤其及早开放呼吸道，在Brain Trauma Foundation （BTF） Guideline中推荐end-tidal CO2 （ET-CO2）为30 ～ 35 mm Hg，在急救现场对重症颅脑外伤患者行气管插管有重要价值［29-30］。

2.2.3 胸部外伤诊疗

在院前对胸部外伤患者的早期评估、诊断以及紧急处置的论文逐渐增多，既往在外伤中使用超声（US）进行创伤重点超声评估法（focused assesment of sonography for trauma，FAST）不仅对心包积血、腹腔内出血的诊断有用，对内科疾病如心包填塞、腹水潴留等诊断也有用。近年来在既往FAST基础上追加包括气胸的探查EFAST （extended FAST），与胸部X线比较敏感度48.8%和20.9%，特异性99.6% 和 98.7%，极高的特异性在鉴别诊断上有效。Jrgensen等［31］在院前对胸部和腹部外伤患者利用超声检查 （EFAST），寻求可提高外伤患者生存率的证据，认为院前急救可以使用US进行检查，瞬间可确定血性腹水和血性心包液潴留。与单纯依靠临床表现或血液动力学诊断准确度较低的方法相比，US值得信赖［32］。Cureton等［33］还报道了超声在创伤性心搏骤停中的应用价值，创伤后无脉性心搏骤停的存活率极低，但超声检查无心脏活动的患者存活率更低。心脏超声检查预测患者存活至入院的阴性预测值为100%，对于院前心肺复苏延长的患者，超声评估有助于判断停止复苏。院前对胸部外伤患者的处理，尤其锐器导致的外伤行胸腔穿刺或闭式引流救命处置，Davies和Lockey［34］带来13例珍贵的报告。使用超声诊断在我国大中型城市的急诊科已广泛开展，但在院前的应用尚属空白区，对院前急救人员进行超声检查的培训和应用是医学发展的必然趋势。此外，提高对外伤患者的救命治疗（如环甲膜穿刺、胸腔穿刺等）也是当务之急的任务，不能再局限于“院前外科四术”的表演。

2.2.4 多发伤

Ball等［35］2010年在Canadian Journal of Surgery上发表的外科学戏剧化进展一文中提到近年来称得上外科学革命的项目包括：损伤控制外科学（damage control surgery，DCS）、非手术治疗（non-operative management，NOM）和损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）。尤其对损伤控制复苏在院前的应用，即对多发伤进行输液治疗的议论颇多，遗憾的是有多篇发表的论文否定其有效。Haut等［36］在美国外伤学会利用数据库对院前静脉输液患者的生存率是否提高进行调查，数据取得311 071例，对院前静脉输液与病死率的相关性进行多变量分析，其结果发现输液群比非输液（4.8% vs.4.5%， P

2.3 心肺疾病在院前急救中的诊治

2.3.1 急性呼吸困难

院前对急性呼吸困难患者常需做出有效判断，在临床单纯依靠症状和体征难以鉴别，尤其是否属于呼吸系统的急危重症或急性心力衰竭无法判断。随着床旁即时检测（POCT）技术的发展，使得诊断这些标志物的检测具有简单、方便、快速的特点，迅速达到指导临床医生决策的目的，有助于在院前对患者做出诊断、危险分层和处置。关于在现场和转运途中对急性呼吸困难患者（重症支气管喘息发作，心源性肺水肿、COPD急性恶化等）使用无创通气（non-invasive ventilation，NIV）的有效性越来越被证实。德国有数篇关于急救转运使用NIV的报告，多个结论认为，院前转运中对急性呼吸不全患者，NIV可作为一线的治疗方法［37-38］。我国院前使用POCT进行检测和NIV转运急性呼吸不全患者，仅在极少数急救中心开展，但相对院内来说可能因费用过高、时间太短而应用较少，制定项目和标准是扩大该项目开展的重要途径。

2.3.2 心脏疾患

提倡在院前要迅速妥当的诊断为基本条件，因此院前使用12导联心电图、无线电话的视频传输、心肌坏死标记物的检测（POCT）等研究成果陆续有报道［39-41］。对胸痛患者临床评估、心电图和可量化心肌坏死的心脏标志物如心脏肌钙蛋白（cTn）的测定构成了急性心肌梗死（AMI）诊断的基石。Venturini等［42］对胸痛患者在救护车行驶途中和急诊室利用POCT设备检测TnI，研究证实两者结果差异无统计学意义（P＜0.05）。院前使用肌钙蛋白的高敏测定方法（hs-cTn）最近也已开展，与常规cTn的测定方法相比，hs-cTn似乎可更早检测到AMI。此外Hajdinjak等［43］通过院前急救时测定NT-proBNP和TnT，发现二者的升高提示急性卒中患者短期预后不良。意大利、悉尼使用超声波心输出量监测仪（USCOM）在院前测定每搏输出量、全身血管阻力、心室血流等监测评估心脏功能，临床医生认为该设备在大多数患者是很容易使用的，在院前急救的应用是可行的，具有广阔的应用前景［44］。Brun等［45］对院前血流动力学不稳定者，行床旁超声心动检查，认为可以鉴别休克病因，制定合理治疗方案。我国院前使用心电图诊断心脏疾病已广泛开展，但使用POCT和超声检查还未开展。

3 灾害医疗

3.1 灾害医疗的最新话题

来自2011年秋由American Journal of Clinical Medicine进行灾害医疗的专栏组稿。其背景基于2001年美国多发恐怖袭击、炭疽杆菌发作的10周年，且2011年各地灾害频发。在此专栏中首先有4月份阿拉巴马州发生龙卷风导致43人死亡，超过1000人受伤的报道，指出地区核心医院应对灾害所起的作用，尤其事先的灾害计划、完善的培训使得医护人员应对多数伤病患者得心应手。其次应对灾害的专业人员，要有充分的灾害医学救援知识，在工作之外对于基本的灾害教育和训练的必要性进行了叙述［46］。另外从2007年开始，美国灾难医学委员会（American Board of Disaster Medicine，ABODM）极力主张所有全科医生学习灾害医疗，包括目前在岗医师培训灾害医疗也成为常规［47］。我国是灾害的高发国，包括医学院校在内还没有专设灾害医学的课程，临床医生也没有接受过专业训练，目前我国应积极开展继续教育提高灾害救援水平。

3.2 9·11恐怖袭击事件的合并症

2001年9·11恐怖袭击造成美国约2800人死亡，数千人遭受继发性健康损害，明确经历9·11事件和创伤后压力心理障碍症（post-traumatic stress disorder，PTSD）以及呼吸系统疾病两者之间的相关性，在现场活动时间较长的人易患呼吸系统疾患，靠近现场的易患PTSD。Wisnivesky等［48］对当时参与救援者目前已恢复原职业的27 449人进行长达9年时间的健康损害观察，结果显示哮喘累积发病率为27.6%，副鼻窦炎42.3%，返流性食管炎39.3%，抑郁症27.5%， PTSD 31.9%较高的数值，认为有必要进行持续的干预。

3.3 灾害与信息

社会媒体（social media，SM）是信息交流的一种，有代表性的SM包括My Space， Facebook， Twitter， Google+等。最近有代表意义的是突尼西亚共和国、埃及等非洲各国的民主化运动也开始使用SM，成为社会活动引发灾害的一个方式。使用SM市民来积极参与应对灾害，与既存的灾害信息管理进行融合等将是今后研究的必要部分［49］。

4 院前急救医学和信息技术

4.1 信息技术在院前急救的进展

救护车远程医疗的应用，在医疗质控中起到重要作用。尤其开发出自动传送系统，通过通信卫星可以将包括喉镜所见、12导联心电图、对光反射、超声检查、除颤、呼吸机应用、生命体征等视频信息瞬间进行传递。今后，随着手机或智能手机等通信器材的先进化，Telemedicine将会有更大的发展［50］。

4.2 Telemedicine对院前急救的医疗支援

Charash等［51］对外伤专科医生利用telemedicine对救护车进行指导的研究，分成两群telemedicine使用组和非使用组，对张力性气胸、心包填塞、脑疝致死性的征候等进行指导识别与恰当应对。结果发现telmedicine使用组对致死性的征候能够及早发现，可以正确应对。提示Telemedicine的应用，对院前急救缺乏经验的人员可恰当处置，尤其对在偏僻地方，缺少重症外伤患者的区域可以改善外伤患者的预后。

5 医疗教育

5.1 模拟教育的效果可维持多长时间

Boet等［52］对麻醉医生进行紧急气道管理方法的模拟教育后，观察其知识技能维持的时间，发现使用高功能模拟的通气、不能插管 （CICV）状况下行环甲膜切开进行确保气道方法教育，前后比较掌握的技能可维持12个月，提示复训的重要性。

5.2 团队医疗教育的推进

近年来有许多关于涉及模拟教育对团队医疗合作培养的研究。Capella等［53］对创伤中心的团队进行模拟培训前后对照，发现他们的处理能力、检查患者的时间优于个人，认为效果有一定程度的改善。团队医疗推进模拟教育的优点在于可提高互相配合、相互交流以及相互监督的能力。其次，团队医疗中培养领导也是一项重要内容，Ten 等［54］以医学学生为对象，在心搏呼吸停止病例的模拟教育中培养团队领导，发现以模拟教育效果为好，但是能否成为领导，不仅与每个人的知识和技能高低相关，与性別或性格也有较大关系，提示今后，可根据性別或性格上差异进行不同的教授方法。

6 结语

纵观近年来的院前急救医学相关进展，可以发现众多的具有“里程碑式”的研究及观念，尤其是引进了一些院内急诊诊治手段对院前急救进行评估。笔者想透过这些“围墙”认识到我们与国外院前急救医学发展的差距，为更快地发展我国院前急救医学提供更多值得借鉴的线索和题材。

参考文献

［1］Fevang E， Lockey D， Thompson J，et al.The top five research priorities in physician-provided pre-hospital critical care： a consensus report from a European research collaboration［J］.Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2011，19：57.

［2］Heyworth J. Emergency medicine-quality indicators： the United Kingdom perspective ［J］. Acad Emerg Med，2011，18（12）：1239-1241.

［3］Kirby SE， Dennis SM， Jayasinghe UW，et al.Frequent emergency attenders： Is there a better way？ ［J］. Aust Health Rev，2011，35（4）：462-467.

［4］ Arendts G， Sim M， Johnston S，et al. ParaMED Home： a protocol for a randomised controlled trial of paramedic assessment and referral to access medical care at home. ［J］.BMC Emerg Med， 2011， 11 （8）：7.

［5］ Felton BM， Reisdorff EJ， Krone CN，et al. Emergency department overcrowding and inpatient boarding： a statewide glimpse in time ［J］.Acad Emerg Med，2011，18 （12）：1386-1391.

［6］Ovens H. ED overcrowding： the Ontario approach［J］.Acad Emerg Med，2011，18（12）：1242-1245.

［7］Lowthian JA， Cameron PA， Stoelwinder JU，et al. Increasing utilisation of emergency ambulances ［J］.Aust Health Rev，2011，35（1）：63-69.

［8］ Cone DC， Middleton PM， Marashi Pour S.Analysis and impact of delays in ambulance to emergency department handovers［J］.Emerg Med Australas，2012，24（5）：525-533.

［9］ Ueda K， Shimizu A， Nitta H，et al. Long-range transported Asian Dust and emergency ambulance dispatches ［J］.Inhal Toxicol，2012，24（12）：858-867.

［10］El-Masri S， Saddik B.An emergency system to improve ambulance dispatching， ambulance diversion and cinical handover communication-a proposed model ［J］.J Med Syst，2012， 36，（6）：3917-3923.

［11］Mommsen P， Bradt N， Zeckey C，et al. Comparison of helicopter and ground emergency medical service： a retrospective analysis of a German rescue helicopter base ［J］. Technol Health Care，2012，20（1）：49-56.

［12］ Ware S， Reid C， Burns BJ，et al. Helicopter emergency medical service registrars do not comprehensively document primary surveys ［J］.Eur J Emerg Med，2012 Jul 2. ［Epub ahead of print］

［13］ Martin-Gill C， Guyette FX， Rittenberger JC，et al. Effect of crew size on objective measures of resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest ［J］. Prehosp Emerg Care，2010，14 （2）： 229-234.

［14］Nishi T， Maeda T， Takase K，et al.Does the number of rescuers affect the survival rate from out-of-hospital cardiac arrests？ Two or more rescuers are not always better than one［J］. Resuscitation，2012，15（6）：4561-4566.

［15］Prytherch DR， Smith GB， Schmidt PE，et al. ViEWS——Towards a national early warning score for detectinginpatient deterioration［J］.Resuscitation，2010， 81（8）：932-937.

［16］Kellett J， Woodworth S， Wang F，et al. Changes and their prognostic implications in the abbreviated Vitalpac？ early warning score （ViEWS） after admission to hospital of 18，853 acutely ill medical patients［J］.Resuscitation，2012， 83 （3）：297-302.

［17］Hock Ong ME， Lee Ng CH， Goh K，et al. Prediction of cardiac arrest in critically ill patients presenting to the emergency department using a machine learning score incorporating heart rate variability compared with the modified early warning score［J］. Critical Care，2012， 16（3）：108-110.

［18］White L， Rogers J， Bloomingdale M，et al.Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation： risks for patients not in cardiac arrest［J］.Circulation，2010， 121（1）：91-97.

［19］Chung TN， Kim SW， You JS，et al.A higher chest compression rate may be necessary for metronome-guided cardiopulmonary resuscitation［J］. Am J Emerg Med，2012，30（1）：226-230.

［20］ Idris AH，Guffey D，Aufderheide TP，et al.Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest［J］.Circulation，2012， 125（24）：3004-3012.

［21］Monsieurs KG， De Regge M， Vansteelandt K，et al.Excessive chest compression rate is associated with insufficient compression depth in prehospital cardiac arrest［J］.Resuscitation，2012， 83（11）：1319-1323.

［22］McDonald CH， Heggie J， Jones CM，et al.Rescuer fatigue under the 2010 ERC guidelines， and its effect on cardiopulmonary resuscitation （CPR） performance［J］.Emerg Med J，2012， 22（7）：1136-1139

［23］ Kitamura T， Iwami T， Kawamura T，et al. Bystander-initiated rescue breathing for out-of-hospital cardiac arrests of noncardiac origin［J］.Circulation， 2010；122（3）：293-299.

［24］ Jiang Y， Bao FP， Liang Y， et al. Effectiveness of breathing through nasal and oral routes in unconscious apneichuman subjects： a prospective randomized crossover trial［J］. Anesthesiology，2011，115（1）：129-135.

［25］ Garrett JS， Studnek JR， Blackwell T，et al. The association between intra-arrest therapeutic hypothermia and return of spontaneous circulation among individuals experiencing out of hospital cardiac arrest［J］. Resuscitation，2011，82（1）：21-25.

［26］ Bernard SA， Smith K， Cameron P，et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest： a randomized controlled trial［J］. Circulation，2010，122（7）：737-742.

［27］ Giannakopoulos GF， Saltzherr TP， Lubbers WD，et al. Is a maximum revised trauma score a safe triage tool for helicopter emergency medical services cancellations？ ［J］. Eur J Emerg Med，2011，18（4）：197-201.

［28］ Cudnik MT， Werman HA， White LJ，et al. Prehospital factors associated with mortality in injured air medical patients［J］.Prehosp Emerg Care，2012， 16（1）：121-127.

［29］ Dewall J. The ABCs of TBI. Evidence-based guidelines fortraumatic brain injury care［J］.JEMS，2010，35（4）：54-61.

［30］ Bernard SA， Nguyen V， Cameron P，et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe traumatic brain injury： a randomized controlled trial［J］. Ann Surg， 2010，252（6）：959-965.

［31］ Jrgensen H， Jensen CH， Dirks J.Does prehospital ultrasound improve treatment of the trauma patient？A systematic review［J］. Eur J Emerg Med，2010，17（5）：249-253.

［32］ Hyacinthe AC， Broux C， Francony G，et al.Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessment of common thoracic lesions after trauma［J］.Chest，2012，141（5）：1177-1183.

［33］Cureton EL， Yeung LY， Kwan RO，et al. The heart of the matter： utility of ultrasound of cardiac activity during traumatic arrest［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012， 73（1）：102-110.

［34］ Davies GE， Lockey DJ. Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma： a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results［J］. J Trauma，2011， 70（5）：75-78.

［35］ Ball CG， Sutherland F， Kirkpatrick AW，et al. Dramatic innovations in modern surgical subspecialties［J］. Can J Surg，2010，53（5）：335-341.

［36］Haut ER， Kalish BT， Cotton BA，et al.Prehospital intravenous fluid admini don is associated with higher mortali1 trauma patients： a National Trauma DZ Bank analysis.［J］. Ann Surg，2011，253 （2） ： 371- 377.

［37］Schmidbauer W，Ahlers O， Spies C，et al. Early prehospital use of non-invasive ventilation improves acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Emerg Med J，2011，28（7）： 626-627.

［38］Roessler MS， Schmid DS， Michels P，et al. Early out-of-hospital non-invasive ventilation is superior to standard medical treatment in patients with acute respiratory failure： a pilot study［J］. Emerg Med J，2012， 29（5）：409-414.

［39］Russi CS， Myers LA， Kolb LJ，et al.Prehospital diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction using an “all-posterior”12-lead electrocardiogram［J］.Prehosp Emerg Care，2011，15（3）：410-413.

［40］Gonzalez MA， Satler LF， Rodrigo ME， et al. Cellular video-phone assisted transmission and interpretation of prehospital 12-lead electrocardiogram in acute st-segment elevation myocardial infarction［J］. J Interv Cardiol，2011，24（2）：112-118.

［41］Srensen JT， Terkelsen CJ， Steengaard C，et al. Prehospital troponin T testing in the diagnosis and triage of patients with suspected acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2011，107（10）：1436-1440.

［42］Venturini JM， Stake CE， Cichon ME. Prehospital point-of-care testing for troponin： are the results reliable？［J］.Prehosp Emerg Care，2012，17（1）：88-91.

［43］Hajdinjak E， Klemen P， Grmec S.Prognostic value of a single prehospital measurement of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and troponin T after acute ischaemic stroke［J］.J Int Med Res， 2012，40（2）：768-776.

［44］ Duchateau FX， Gauss T， Burnod A，et al.Feasibility of cardiac output estimation by ultrasonic cardiac output monitoring in the prehospital setting［J］.Eur J Emerg Med， 2011， 18（6）：357-359.

［45］Brun PM， Chenaitia H， Gonzva J，et al.The value of prehospital echocardiography in shock management： a case report［J］.Am J Emerg Med，2012， 38（11）：687-689.

［46］ Avery D.Why train physicians in disaster medicine？ ［J］.Am J Clin Med，2011，8（3）：124-125.

［47］ Cordi H. Disaster medicine： every physician’s second specialty［J］.Am J Clin Med，2011，8（3）：141-143.

［48］ Wisnivesky JP， Teitelbaum SL， Todd AC，et al. Persistence of multiple illnesses in World Trade Center rescue and recovery workers： a cohort study［J］.Lancet，2011，378（9794）：888-897.

［49］ Merchant RM， Elmer S， Lurie N.Integrating social media into emergency preparedness efforts［J］. N Eng J Med，2011，365（4）：289-291.

［50］ Demaerschalk BM.Telemedicine or telephone consultation in patients with acute stroke［J］. Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11（1）：42-51.

［51］ Charash WE， Caputo MP， Clark H，et al. Telemedicine to a moving ambulance improves outcome after trauma in simulated patients.［J］.J Trauma，2011，71（1）：49-54.

［52］ Boet S， Borges BC， Naik VN，et al. Complex procedural skills are retained for a minimum of 1 yr after a single high-fidelity simulation training session［J］.Br J Anaesth，2011，7（4）：533-539.

［53］ Capella J， Smith S， Philp A，et al. Teamwork training improves the clinical care of trauma patients［J］.J Surg Educ，2010，67（6）：439-443.

［54］ Ten Eyck RP， Tews M， Ballester JM，et al. Improved fourth-year medical student clinical decision-making performance as a resuscitation team leader after a simulation-based curriculum［J］. Simul Healthc，2010，5（3）：139-145.

（收稿日期：2012-11-27）

DOI： 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.023

作者单位：048000 山西省晋城， 晋城市紧急医疗救援中心（张海涛）；海南省海南医学院（吕传柱）

通信作者： 吕传柱，Email：

P88-P94