射频消融治疗肺癌的现状及前景

[关键词]射频消融；肺癌

[中图分类号]R734.2 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-008-03

经皮射频消融（radiofrequency ablation,RFA）是近年来开展的治疗肺癌的新技术，配合放疗和化疗，为肺癌的治疗提供了一种新的治疗手段。该方法具有创伤小、恢复快、操作简单、副作用小、可同时治疗多个肿瘤的优点。

1 工作原理

正常细胞在环境温度升高到 50～52℃时，只需很短的时间 (4～6 min) 就会产生致死性损伤。在 60～100℃之间 ,将立即导致蛋白质凝固，胞内结构受到不可逆的破坏[1]。而肿瘤的血管网发育不良，血流速度缓慢，其散热功能低，热能易在肿瘤组织内积聚[2]。射频消融仪产生高频正弦电流，经电极导入其周围组织内，组织内的离子随电流正负极的转换而频繁震荡，极性生物大分子亦频繁改变极化方向。通过上述两种方式产生的摩擦作用，将电能转化为热能，使组织的温度升高，达到治疗目的[1]。肺癌射频消融术中温度在肿瘤组织中缓慢递减，而在周围肺组织中迅速下降。肺癌射频消融存在“温室效应”[3]。

2 RFA 技术现状

2.1 单电极

是指 14～18号穿刺针大小的金属针，外被绝缘层，电极尖端暴露导电，电流经此导入其周围组织。单电极技术毁损范围小，电极不同部位的表面温度变化差距大，多用于早期动物实验[4]。

2.2 双电极

McGahan等[5]报道了双电极技术进行 RFA 实验研究结果，将正极和负极同时插入离体动物肝脏内进行热损毁，同时对各自周围组织进行加温，可使热损毁的范围较单电极扩大，但在两个电极间的区域损毁形状是椭圆形而不是圆形，使其临床应用价值受到限制。

2.3 多电极

Goldberg等[6]设计了一种多电极阵列技术，将 2～5根电极以不同的间距置入离体的牛肝脏内，70～90℃射频损毁6min，发现如果电极的间距超过 1.5 cm，造成电极间的凝固性坏死灶不连续，而且多电极同步加温RFA 范围较序列加温 RFA范围大。另外一种阵列多电极是“锚状”电极(又称“J 状”、“伞状”电极)，是将弹性良好的多个针状电极置于 14～19 号活检穿刺针壳内，制成同轴共壳电极，导入实体组织后通过针柄上的推进装置，将电极推出针壳展开排成锚状阵列。这种电极克服了多电极阵列穿刺次数多、电极间距不易掌握的缺点。目前在基础研究和临床治疗中应用较多。

2.4 冷电极

采用 14～18号电极，其芯中空，含有两个相通的内孔，使冷却介质(水或空气)可在其中循环，通过在加温过程中降低电极尖的温度，可阻止电极周围组织的汽化、炭化空洞形成和水分丢失，使热损毁的范围增加。

3 实验研究

Golderg等[7]对正常肺或VX2兔肺癌经皮肺穿射频治疗，除消融区外未明显破坏邻近肺实质，活杀动物发现无活性癌细胞，无明显并发症。Miao等[8]对兔肺癌模型经RFA的治疗，组织学观察将其损伤分为5个典型的等中心区-A区：针道区，B区：癌性凝固区，C区：肺实质凝固区，D区：外周出血区，E区：炎性层区。Lee[9]对RFA治疗肺癌的并发症进行了研究，RFA治疗28只兔子，其中19只肿瘤完全毁损（占67.9%），9只出现局部复发和纵隔淋巴结及胸膜转移（占32.1%），17只出现并发症。张卫强等[10]利用兔肺进行射频消融术，探讨RFA对正常肺组织的生物学效应和作用方式。射频灭活后即刻镜检，可见毁损灶发生凝固性坏死；第7天，坏死灶开始出现纤维组织增生；1个月时支气管上皮肺泡上皮增生，肺泡开始重建；2~3个月恢复正常的组织结构。电极位于肺门部位治疗时，治疗时间、阻抗与电极位于外周部位时比较均有显著性差异。顾莹莹等[11]发现肺癌 RFA 治疗后癌组织免疫组化表型：增殖细胞核抗原（PCNA）阳性81% ，血管内皮生长因子（VEGF）阳性52% ，B细胞淋巴瘤抗体（Bcl-2）阳性19%。

4 临床研究

Steinke[12]报道了对20例41个肺转移结节在CT引导下进行RFA治疗和随访的结果。治疗时，CT下可见到围绕电极形成的球形阴影，体积超过病灶，治疗3个月后，球形阴影的体积恢复到和治疗前肿块体积相同的水平，之后3个月继续缩小，最后大多遗留一个小疤痕。Marcallo等[13]报道了54例64个肺肿瘤的中期疗效报告：40例原发性非小细胞肺癌和24例肺转移瘤，平均直径为2.4 cm。10例患者接受1~4次重复治疗。经过平均23.7个月后进行CT随访。结果显示：总治疗有效率为61.9%，其中肺转移瘤的治疗有效率为70.8%，直径小于3 cm的肿瘤治疗有效率为69.7%。平均存活时间为17.3个月，平均无瘤期为12.9个月。国内赵恒军等[14]报道射频消融治疗肺癌 60例，治疗后肿块缩小者55例（占91.7％），术后发生骨转移者 1例，原位复发者2例，肺内转移者2例。周围型肺癌的有效率为 97.9％（47/48），中心型肺癌的有效率为 33.3％（4/12）。赵健等[15]报道了射频消融联合放化疗治疗组42例（综合组），常规放化疗治疗组38例（常规组），比较两组KPS改善率、局部复发率、中位生存期、生存率。结果显示：综合组和常规组的KPS改善率分别为25.87%和10.52%，稳定率分别为42.86%和36.84%，恶化率分别为28.57%和58.63%；综合组KPS评分优于常规组。原发灶局部复发率综合组（28.57%）显著低于常规组（50.00% ）（χ2=3.86, P

5 疗效评价

5.1 影像检查

目前以胸部CT应用较为普遍。鲍家启等[16]发现肺癌射频40例肺癌病灶43个，治疗后5 min CT显示69%的病灶扩大，6.9%病灶大小无变化，2.7%病灶缩小。97.67% 病灶密度降低，2.3%病灶密度增高。术后20例肺癌CT随访1~17个月，平均随访 4.3个月，结果55%病灶较原病灶缩小，40%较术前增大， 5%大小无变化；95%肿瘤密度减低，5% 密度增高。

5.2 免疫功能

张卫强等[17]针对 30 例高温射频消融的非小细胞肺癌患者，检测其治疗 前后 外 周 血 T 细 胞 亚 群 (CD3+、CD4+、CD8+)、NK细胞的百分率、NK细胞的杀伤活性及 SIL-2R 的变化。发现治疗前NSCLC 患者外周血中 CD3+、CD4+细胞的百分率及CD4+/CD8+细胞的比值降低，NK 细胞的百分率和NK细胞杀伤活性亦降低，患者处于免疫抑制状态。治疗后免疫抑制减轻，CD3+、CD4+、NK细胞的百分率及 CD4+/CD8+细胞的比值明显升高，NK细胞杀伤活性也升高，而 CD8+细胞的百分率及SIL-2R 的水平明显降低，治疗前后相比较差别明显。

5.3 肿瘤标志物水平

吴昱等[18]观察血清 CYFRA21-1水平的变化来探讨射频消融治疗非小细胞肺癌的近期疗效。在手术切除、射频治疗前 1 天，治疗后 第10、30 天采集患者血清标本89 例 ,其中手术组41例 ,射频治疗组 48 例，放射免疫法测定血清样本中 CYFRA21-1水平。结果显示非小细胞肺癌患者血清 CYFRA21-1在治疗前总体表达水平为（12.98±7.34) ng/ml，鳞癌患者为(20.48±11.23) ng/ml，腺癌患者为(5.48±3.42) ng/ml。在治疗后10 d手术组显著下降，射频治疗组无明显变化；30 d后两者均显著下降，且无明显差异。检测非小细胞肺癌射频消融治疗后CYFRA21-1水平，有助于判断治疗效果及预测预后。

5.4 肿瘤血供改变

李文海等[19]将兔肺癌模型分为治疗组和对照组，于射频治疗后3、7、10 d处死，免疫组化SP法观察肺癌组织中VEGF、CD34的表达，并测量肿瘤组织的微血管密度（MVD）。发现治疗后肺癌组织中VEGF、CD34、MVDDE 表达均较术前降低，同时较对照组也明显降低，3个时间点则无明显差别。研究认为射频消融可以有效地破坏肿瘤组织的微血管，抑制血管形成并减少肿瘤的血供。

6 适应证、禁忌证及并发症

6.1 适应证

①早期肺癌，因心脏等重要器官功能不全，不能耐受手术者或脏器功能正常患者拒绝手术者；②原发性中晚期肺癌；③肺部转移性癌，尤其是单侧或双侧肺多发转移瘤；④肺癌伴其他部位转移；⑤患者有生活自理能力、能登二楼；⑥肺部肿瘤化疗不明显。

6.2 禁忌证

①重要脏器功能严重衰竭者（心、脏、肺及肾脏）；②肺门病变伴有较大空洞者；③中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者；④肺癌转移到颈、胸椎，椎体破坏严重、有截瘫危险者；⑤肺部弥漫性转移病灶或双肺广泛转移瘤。

6.3 并发症

射频消融治疗时消融区需从病变区延伸至正常组织 0.5~1cm 范围才能达到完全毁损，肺部及周围组织较薄弱，容易造成周边损伤，并发症发生率在10%~76%之间。绝大多数症状较轻，仅个别需特殊处理[12、19]。①气胸：多为电极针穿刺所致，高龄、肺气肿者更易发生，可发生在术中或术后，少量气体可不予处置，中至大量气体可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流装置，2~3 d多吸收；②胸腔积液：与胸膜受刺激有关，多数患者治疗后都有少至中等量的胸腔积液，多可自行吸收，严重者需行胸腔引流；③发热：与射频治疗产生热量有关 ,患者治疗时感觉发热，大汗淋漓，多无体温升高。术后病灶炎症坏死吸收，患者多有发热，大多为低热肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不会超过39℃，应用激素加抗生素后 1周左右可降至正常；④胸痛：与壁层胸膜受刺激有关，特别当肿瘤靠近胸壁更易发生，可于术中给予药物止痛，术后出现的胸痛应查明原因，给与对症处理；⑤咳嗽：与治疗时刺激支气管有关，剧烈咳嗽者可给予止咳药物；⑥咯血、肺部感染、心包积液：多发生在中心型肺癌患者，该型肿块常包裹或与支气管及大血管相黏连而使这些重要脏器容易损伤，必要时结合止血抗感染等对症治疗。

综上所述，射频消融治疗肺癌是一种简单、安全、微创、有效的方法，在国内外的临床实践中疗效得到证实。未来射频消融发展的关键在于改进电极针及射频技术，同时与射频消融联合介入化疗、立体定向放射治疗、外照射等的结合，将极大地提高肿瘤的局部控制率，改善生活质量，延长患者的生存期。

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