出血性脑梗死的临床分析

摘要：目的：出血性梗塞被越来越重视，在治疗过程中应严格把握治疗时间窗的选择以及严密观察病情变化，及时调整治疗，以免延误病情。方法：对所选18例出血性梗塞患者做临床分析。临床中早期抗凝对预防再栓塞有重要意义，为避免出血性梗塞，严格选择病例，正确抗凝，且在缺血性中风早期使用，及时发现出血性梗塞，及时调整治疗方案。

关键词：出血性梗塞 心源性脑栓塞 治疗时间窗

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0075-01

由于脑梗塞检查方法的先进性及治疗手段的多样性，人们对出血性梗塞的认识越来越重视，本文对18例经头颅CT证实为出血性脑梗死的患者临床和影像资料进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料。18例患者中男7例，女11例，年龄42～75岁，均符合出血性梗塞的诊断标准，1例24h症状无缓解，复查CT示出血性梗塞。2例发病1d后病情突然加重，CT示出血性梗塞，余15例患者中14例病情有所加重，有肢体瘫患加重、嗜睡、头痛，6例症状持续不缓解，均经头颅CT证实为出血性梗塞。即往有风心病、冠心病来院时合并房颤8例，高血压病13例，糖尿病8例，缺血性脑血管病2例，均无明显后遗症状。

1.2 临床表现全部病例均急性起病，其中动态起病10例，静态起病8例，偏瘫11例，运动性失语9例，伴头痛头晕24例，嗜睡8例，轻偏瘫3例，偏盲2例，共济失调3例，昏迷2例。

1.3 影像学检查18例患者曾行头颅CT检查61次，其中：13例曾行影像检查2次，4例行3次，1例4次CT检查，18例出血性梗塞中颈内动脉或大脑中动脉病变11例，均有大面积梗死，其中血肿型8例，基底节区5例，颞顶叶3例，非血肿型10例，出血波及额颞顶叶5例，颞顶叶2例，额叶2例，颞顶枕1例。

1.4 治疗与转归以脑梗死住院的患者，经头颅CT确诊为出血性梗塞，主要给于脱水剂及脑细胞保护剂治疗，本组18例患者，11例偏瘫有不同程度恢复，7例偏瘫恢复不明显。

2 讨论

出血性脑梗塞，又称梗塞后出血，是指在缺血性脑梗死梗死组织内继发出血病灶的一种脑梗死，其梗死区域和出血病灶属于同一动脉供血区，常发生于动脉栓塞性脑梗死及大面积脑梗死。随着CT、MRI等影像学应用的普及和溶栓治疗的开展，出血性梗塞报道有逐年增多的趋势，国外学者报道，出血性梗塞发病率1．5%～8.6%，国内报道4．3%～8．2%，本组出血性梗塞18例，占同期住院脑梗死的5.88%，各报道的发病率不同，多与对出血性梗塞认识不足，或颅脑CT复查例数少有关，另由于发生出血变化时，一部分患者可以无症状而被临床遗漏［1］。出血性梗塞的发生，一方面因梗死区闭塞血管再灌注，另一方面溶栓、抗凝治疗、凝血因子缺乏等可促使出血性脑梗塞的发生。脑栓塞最易出现出血性梗塞，国内学者报导45例出血性梗塞中37例为脑栓塞所致，占82.2%［2］，脑栓塞中心源性脑栓塞最多见，有学者报道约占50%～70%，脑栓塞引起的出血性梗塞，通常发生早，临床表现重，多为血肿型，有占位效应。本组血肿型8例，7例为脑栓塞，其中2d内发生者8例，临床表现重。本组心源性栓塞12例，占66．7%，颈内动脉粥样硬化性斑块脱落所致4例占22．2%。脑栓塞发生出血性梗塞的机制是栓子自溶，破碎或使用溶栓药物使栓子向远端移动，血管部分或全部再通，高压血流进入已有破损的血管内引起出血。各种原因引起脑部较大动脉内血栓形成，造成相应供血区脑梗死，可发生出血性梗塞，因大面积梗死后，由于脑水肿使梗死区周围组织毛细血管受压而缺血、坏死、内皮损害，待水肿消退，已受损的毛细血管再灌注，血管壁通透性增高，以及新生的侧枝循环，管壁发育不健全，在血流的冲击下可发生渗血，引起梗死周边斑点状、片状出血，即非血肿型出血性梗塞，通常发生在梗塞2周内，提示脑梗死第2周发生出血性梗塞与第2周脑水肿消退，侧支循环形成，梗塞周围广泛渗血有关，非血肿型出血性梗塞临床表现可无明显加重，但恢复慢，本组18例出血性梗塞患者中，有8例患者血栓形成性梗死的出血性梗塞，该8例在复查影像时证实。本组中3例接受溶栓治疗，9例曾用低分子肝素抗凝治疗。溶栓可改善梗死区血液循环，防止血栓扩大及栓塞再发。抗凝治疗可使栓塞性脑梗死再栓塞率下降，但他们同样都干扰了凝血与纤溶功能的平衡状态，可能引起出血性梗塞，有报导指出，出血性梗塞一般不会发生在缺血性中风6h内，溶栓窗定为病后6h内较为合适，6h后溶栓出血性梗塞发生率增高，国内报导尿激酶的溶栓治疗急性脑梗死38例，发生出血性梗塞4例，而其与抗凝治疗的关系一直有争议，有人认为抗凝治疗使出血性梗塞的发生率增高，认为出血性梗塞与抗凝有关，有待进一步印证。临床中早期抗凝对预防再栓塞有重要意义，为避免出血性梗塞，严格选择病例，正确抗凝，且在缺血性中风早期使用，经CT排除出血后，可继续使用。出血性梗塞常使缺血性卒中病情加重或病情持续不缓解，出血性脑梗塞病情加重多与血肿扩大有关，脑出血后除血肿本身占位性损害外，尚有周围脑组织血液循环障碍，血脑屏障受损及血液分辨物释放多种生物活性物质对脑组织的损害。故对于栓塞性梗死及大面积脑梗死者，病情加重或按常规治疗无缓解者，在病程l～2周内复查头颅CT，及时发现出血性梗塞，及时调整治疗方案。总之对于心源性栓塞，大面积脑梗塞及脑梗塞的抗凝的患者应高度警惕出血性梗塞的发生。一旦发生出血性梗塞只要积极治疗是可以救治的。因此我们在收治此类患者，在进行病情告知时，一定要向患者家属交代清楚有发生出血性梗塞的可能性，避免不必要的医患矛盾，以便更有利于患者的治疗。

参考文献

［1］ 王东生，冉治国．出血性脑梗死30例临床分析．陕西医学杂志，2003，32(3)：225

［2］ 张瑾宜．出血性脑梗死45例报道．上海医学，1994，8：468