外科治疗甲状腺癌的研究进展

【中图分类号】R736 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0136-01

自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄露事故以后，甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年均增长6.2%。目前，已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。其中分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的98%[1]分化型甲状腺癌对化疗、放疗均不敏感因此其治疗的重点还是手术治疗。早期手术治疗5年生存率可高达75%以上。然而临床诊断十分困难，误诊率高达77%。对分化型甲状腺癌的首选治疗为手术治疗，但目前对手术切除的范围仍存在争议。除手术方式的选择外，甲状腺癌术后并发症的产生和残余癌也是目前外科医生关注的重点。诊断几点有助于诊断： （1）头颈部放射线接触史，甲状腺癌家族史及多发性内分泌腺肿瘤家族史。（2）男性或儿童期发现甲状腺单发结节。既往的临床经验认为，甲状腺双发或多发结节恶性可能性小，但本组研究中术前B超检查表明：甲状腺癌中甲状腺双发或多发结节占43. 5%，故甲状腺结节单个与否并非鉴别甲状腺良恶性的要点，即多个结节并不降低恶性发生的危险性，这与文献报道相一致[2]。（3）年龄小于20岁或大于60岁。（4）结节有疼痛，肿块生长迅速，直径大于4 cm合并囊性变，质硬，与周围组织固定，产生压迫侵入症状如发音困难， 吞咽困难以及咳血，伴有颈部淋巴结肿大[3]， B超发现小结节伴有钙化，特别是≤2mm的微小钙化（沙砾样钙化）高度提示恶性可能，其准确率可达76%[4]，微小钙化灶也是状癌的一个特征性表现。本组甲状腺癌病例中钙化和沙砾样钙化分别占总病例数的45. 6%和16. 6%，沙砾样钙化占钙化的36. 5%（81/222）。（6）甲状腺核素扫描结节为冷结节。热结节可排除恶性病变， 但临床上90%的甲状腺结节患者扫描都是冷结节，故特异性差[5]。（7）对怀疑为甲癌的患者，术前可作细针穿刺细胞学检查（FNAC） ，但即使FNAC阴性的病例也不能完全排除恶性，因为其受医生操作水平和取材范围等因素的限制较大。且FNAC对滤泡状癌的诊断仍有争议[6]。（8）术中冷冻快速切片。

1 手术治疗

原发灶的处理，根据其病理类型， 临床分期等具体处理： （ 1）分化型甲状腺癌， 包括状癌和滤泡状癌。首先按癌灶不同部位， 将甲状腺癌分为： a原发单侧癌； b峡部癌； c双侧腺体受累或有多灶癌； d癌累及甲状腺外组织。对于后两种应行双侧甲状腺全切， 峡部癌主张行峡部加双侧腺叶部分或次全切除， 而对原发单侧癌则行患侧腺叶加峡部加或不加对侧次全切除， 这取决于肿瘤的临床分期。（ 2）髓样癌： 本型常为多中心源性， 故主张行双侧甲状腺全切。（ 3）未分化癌： 有学者认为对于局限于腺体内的甲状腺未分化癌应尽量扩大手术范围。腺体外浸润者， 尽可能切除病灶， 术后辅以放疗与化疗； 当病变压迫气管造成呼吸困难时， 应先手术解除压迫或作气管切开后再行放疗或许能改善预后。手术中证实或高度怀疑为甲状腺未分化癌时， 大部分终止手术或仅行姑息性手术如减瘤手术或气管切开而无扩大切除范围。

2 淋巴结清扫的指征及范围

目前对于明确有淋巴结转移者行颈淋巴结清扫是没有异议的。对于淋巴结阴性的甲状腺癌患者是否选择功能性颈清扫术即行预防性淋巴结清扫尚有争论。对临床颈淋巴结阴性患者可不行颈淋巴结清扫术，长期随诊，如出现颈侧转移淋巴结再作功能性颈清扫术。这与国外的观点是一致的[7]。根据术前B超检查及术中探查有无颈淋巴结肿大来判断是否有淋巴结转移。对于判断颈淋巴结转移有指导意义，可作为颈淋巴结清扫的指征之一。

3 甲状腺癌的复发和转移

据文献报道[ 8]， 甲状腺癌的复发和转移与年龄、性别、肿瘤大小、是否侵犯包膜、诊断时是否已有淋巴结转移、手术方式及是否颈淋巴结清扫等多种因素相关。研究发现是否长期服用甲状腺素片对术后复发、转移有显著性影响，这与国内外大多数文献一致， 故甲状腺癌患者应术后终身服用甲状腺素片。其原理是通过反馈抑制和降低TSH水平， 建立不利于残留甲状腺癌细胞复发或转移的环境。另外还有在甲状腺切除术后补充甲状腺素以防止术后发生甲状腺功能。

4 手术并发症的预防和治疗

甲状腺癌手术后最常见的并发症是声嘶和低钙血症。下列几点有助于在手术过程中减少或避免喉返神经和甲状旁腺的损伤： ①甲状腺腺叶切除术时要常规全程显露喉返神经。②切除两侧甲状腺腺体时，要紧贴甲状腺真被膜并完整保留包膜外侧叶上、下端附近的脂肪组织和疏松结缔组织以防止术后甲状旁腺功能低下；术中囊内结扎甲状腺下动脉；术中发现疑似甲状旁腺组织时应将其保留或移植到颈部肌肉上。③严格掌握手术切除范围指征，尽量避免大范围的切除术，尤其是双侧全切术。④应充分重视首次手术，因为首次手术后造成的疤痕粘连导致再次手术术中解剖结构不清，增加了手术难度和并发症的发生。⑤术中发现喉返神经切断或缺损，可行自体静脉桥接修复[9]或直接吻合。效果与动物实验类似[10]。

5 甲状腺癌的预后

影响甲状腺癌预后的因素有病理类型、性别、年龄、肿瘤的分期及手术方式等。从不同性别、年龄分析， 男性患者的病死率高于女性， 且年龄越大预后越差[ 11]。TNM分期越高， 预后越差， 即局部扩散越广， 预后越差[ 12]。从手术方式分析， 单纯肿瘤切除预后较差， 腺叶扩大切除与腺叶切除加颈淋巴结清扫预后好， 后者可明显降低病死率。但也有文献报道区域淋巴结转移对预后无重要意义， 且预防性颈淋巴结清扫和治疗性颈淋巴结清扫比较， 10年、15年生存率无明显差别[ 13]， 预防性颈淋巴结清扫不能提高生存率。

6 讨论

分化型甲状腺癌的争议点在于术前诊断，甲状腺癌的诊断基本上还是依靠术中的快速病理诊断。手术切除的范围证实为甲状腺癌后是否要行颈淋巴结清扫术，我们对绝大部分患者采用患侧全切除术+峡部切除+对侧大部切除或次全切除术。甲状腺癌是否需常规行颈淋巴结清扫术是一个探讨已久的问题，目前对此仍有争议。近十年来随着对甲状腺癌认识的不断加深我们放弃经典的颈淋巴结清扫术而是全部采用功能性颈淋巴结清扫术，循证医学的证据提示功能性颈淋巴结清扫术完全能达到经典颈淋巴结清扫术的疗效，同时保留了较好的功能与颈部外观。预防性颈淋巴结清扫术也逐渐放弃一般是在明确有颈淋巴结转移的情况下才行颈淋巴结清扫术，术中明确颈淋巴结转移一般采用两种方法：1.术中常规清扫Ⅵ组淋巴结并行快速切片，如为阳性则行颈淋巴结清扫术。2.术前常规超声探查颈部淋巴结如淋巴结肿大则在超声下行体表定位在完成甲状腺手术后行颈部肿大淋巴结的活检并快速切片。如证实为转移性淋巴结则行颈淋巴结的清扫。如上述两种方法均未发现有转移性淋巴结存在则暂不行颈淋巴结清扫术。因此本组颈淋巴结肿大的例数远多于颈淋巴清扫的例数，今后通过前哨淋巴结活检来确定颈淋巴结清扫是否必要也是一个值得探讨的方案 。

参考文献：

[1] 吕新生， 李新营， 王志明. 自体静脉移植桥接修复喉返神经缺损的疗效[ J ]. 中华普通外科杂志， 2004， 49（9） ： 526 - 527.

[2] 王志明， 李劲东， 吕新生， 等. 静脉桥接修复喉返神经缺损的实验研究[ J ]. 中国普通外科杂志， 2000， 9（6） ： 504 - 507.

[3] 林建龙， 刘培锋， 杨清海. 甲状腺状癌109例临床病理与预后分析[ J]. 实用医学杂志， 2003， 19（5）： 506-507.