肝包虫病的外科治疗进展

中图分类号：R657.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-313-02

肝包虫病又称肝棘球蚴病，该病流行于我国畜牧区,以我国新疆、青海、甘肃、宁夏、、内蒙、陕西和四川西部为多见。肝包虫病为绦虫的蚴或包囊感染所致，寄生在狗的体内是终宿主，人、羊和牛是中间宿主。主要与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口直接感染，如狗粪中的虫卵污染食物或水源，尤其是人畜共饮同一水源，而间接感染，在干旱多风地区， 虫卵随风飘扬，也可呼吸道感染。大部分蚴被阻在肝内，少数通过肝随血流到肺，甚至播散到脑、眼眶、脾、肾:、肌等组织。[1]到目前为止本病治疗仍以手术主，本文就以肝包虫病的外科治疗作一综述。

1 内囊摘除术

阿根廷外科医生Posados于1895年首先采用包虫内囊摘除术治疗肝包虫病,由于医疗条件及技术水平的提高，效果较以前有了很大的提高。比较适用于无感染的病例。切口一般选择在上腹包块隆起较显著处。手术显露包虫囊肿后， 用湿纱布垫保护切口与周围脏器，纱布垫上再铺一层10％甲醛溶液的纱布。在无胆汁漏出情况下，再10％甲醛溶液杀灭头节,5分钟后抽吸,由此反复2-3次，最后将囊内液体尽量吸净。注入甲醛溶液，浓度不宜过高，以免吸收中毒和外囊内壁呈硬化性改变或坏死。囊液吸净后，外囊切口做内翻缝合，以消灭残腔。一般囊内可不放置引流管。[2]内囊摘除术是治疗肝包虫病的传统术式，技术要求相对较低，在西北地区县级医院即有条件开展。其技术要领有：①严格遵守无瘤原则，防止囊液污染腹腔及过敏性休克；②有效杀灭头节，完全清除子囊；③力争完整摘除内囊，清除所有有活性的囊内容物；④妥善处理残腔、可用缝闭、大网膜填塞、置管引流等方法闭合。但该法有许多不足之处，如术后复发率高和残腔并发症多。

2 肝包虫外囊剥除术

随着肝脏外科技术的发展，国外专家提出肝包虫囊肿完整剥除术：即紧靠包虫外囊壁完整切除，最大限度的保留正常肝组织。彭心宇等报道30例肝包虫外囊剥离术，无1例复发，以为该术式安全可行，是一种合理有效的术式，值得推广。[2]我们在临床实践中发现肝包虫外囊与肝组织之间有一间隙，术中只要找到此间隙，沿此间隙可完整剥除肝包虫，这与彭心宇等报道相吻合，肝包虫外囊剥除术仅适合细粒棘球囊肿，而泡状棘球蚴囊肿外无纤维包膜，生长方式外芽性向周围组织浸润，并可浸润血管、胆道和淋巴管，不适合肝包虫外囊剥离术。在剥离过程中，若发现间隙不清，外囊壁严重钙化或外囊张力过高，可能损伤大的胆管或血管时，或造成囊液外溢时，应该放弃外囊剥离术，而改行内囊摘除后加外囊剥除术。[3]外囊剥除术具有以下优点：①彻底治愈肝包虫病；②无复发、种植之忧；③术后无需化疗。其技术要领有：①充分游离肝脏，良好地显露病灶：②备好，肝门阻断带；③用电刀或超声水刀等器械沿外囊边缘分离，完整摘除外囊， 避免分破外囊壁； ④创面彻底止血， 覆盖医用创面封闭胶；⑤注意有无胆漏，必要时胆总管内置 T管引流。[2]

3 外囊敞开术

此术式是近5―6年来开展的新术式，突破肝包虫病以前治疗的一些。据报道，在新疆等地，此手术已占肝包虫手术病人的10.82％。外囊敞开术的适应证是：①完全内囊摘除和穿刺内囊摘除和穿刺内囊摘除的单纯性包虫病；②内囊变性坏死或内囊退化以及囊壁钙化的肝包虫病；③合并轻度感染坏死而无全身症状的肝包虫病；④合并胆漏经缝合修补仅有少量胆汁渗出的肝包虫病。此术式适应证广泛。术后远、近期疗效好，无残腔形成。但一定要按无瘤原则进行选好、用好局部化疗药，选好适应证。[4]术前根据CT或B超的定位来选择手术切口，一般选“人”字形或右侧肋边缘下斜切口，需要时切口应能随意延伸以应对额外的暴露和处理的需要。

4 腹腔镜肝包虫囊肿内囊摘除术

腹腔镜手术治疗肝包虫病是一种微创有效方法。[5]1992年，新疆首先在国内开展了腹腔镜肝包虫内囊摘除术，几年来积累了一定的经验和手术病例。可以肯定地说，此术式对病人创伤小、术后恢复快，但术前应严格选择。手术对象的选择指征是：肝包虫囊腔直径最好 10cm则与肝内胆管相通的可能性大，术后易出现胆漏；无腹腔多脏器包虫病和包虫腔无合并感染。肝深位的或后位的包虫不易显露，更不适合腹腔镜下手术；包虫腔合并感染主要原因是因其与胆管相通，术后易出现胆漏。其次周围脏器与包虫囊粘连较重，操作困难。因行腹腔镜肝包虫囊肿内囊摘除术对手术适应证要求严格，对手术技术水平要求高等问题，目前仍未广泛开展。[6]该术式最大的缺点是有囊液渗漏的风险，通过提高该手术的技术，使用浸泡有灭头节剂的海绵保护穿刺部位，以及术中应用苯丙咪唑可降低风险。腹腔镜手术还能使外科医师术中更细微地探查囊腔，从而避免遗漏任何残留的包囊或与胆管的通道。手术指征： 病人肝包虫病发作，一般情况良好，无并发症。对位于肝实质深部难以切除的小包囊( < 4.0 cm)可行保守治疗。经腹腔镜治疗肝包虫病，是一项技术性较高的内窥镜外科新技术。术者必须具备扎实的肝胆管外科学基础，丰富的处理包虫病的手术经验，熟练的腹腔镜下操作技术和对患者极端负责的精神。术中如用电视腹腔镜无法完成手术时，应果断的中转开腹手术，这是确保患者安全的重要措施。

5 肝部分切除术

对于一些病情较重的病人，按照包虫囊肿的大小及部位，可行规则性肝叶、肝段切除或不规则肝部分切除。[7]原则上只要解剖条件许可，估计剩余肝脏足够代偿， 应首选此术。其适用于： ①囊肿位于肝脏边缘 ( 如左外叶、 右肝下段、 右后叶上段等) 或肝脏表面；②囊壁坚厚或钙化而不易塌陷的较大囊肿；③位于一叶或两叶甚至三叶的巨大囊肿或多发囊肿，该叶肝组织已遭到严重破坏； ④囊肿继发感染形成慢陛厚壁肝脓肿； ⑤内囊摘除术后外囊残腔长期不愈合或残留胆瘘引。随着肝切除术的水平不断提高，肝切除术会成为治疗肝包虫病的有效手段。

6 肝移植治疗泡状肝包虫病

由于肝泡型包虫病临床发现多在中晚期，能达到根治性切除病灶的病例不到30％， 大部分病人有肝门、下腔静脉的侵犯无法切除，严重影响了病人的生活质量和生存率，大多数病人在5年内死亡。通过采用“背驮式”原位肝脏移植手术和先转流后游离肝周同种原位肝移植等技术，可成功治疗肝泡型包虫病，并且晚期肝包虫病是肝移植的良好指征。20世纪80年代中期,法国Gillet等提出晚期肝泡型包虫病实施肝移植术[8]。2001年国内新疆温浩、 四川华西严律南等开展了临床工作。大量的临床实践认为肝移植可以作为晚期肝泡型包虫病的治疗选择。但由于肝移植费用较高,尤其移植前多有感染存在以及存在新肝病灶复发或转移的可能性，故被视为外科手术治疗的最后选择。

目前来看，随着医学技术的发展和临床经验的积累，外科手术治疗仍然是肝包虫病治疗的首选方法，尤其是根治性手术方式有了很大的进展。但目前的外科手术方式各有优缺点，没有一种术式适用于所有类型的肝包虫病人。对于肝包虫病患者，应该根据临床情况选用适当的手术方式，才能达到理想的治疗效果。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉，主编，外科学，北京人民卫生出版社 2008年 516-517 .

[2]彭心宇，张示杰，牛建华等.肝包虫外膜内完整摘除术30例报告[J].中华普通外科杂志，2002，17（9）：529―530.

[3]李世才，彭建平.治疗肝包虫病的新术式―一肝包虫外囊剥除术的探讨[J].中国医学与研究，2008，6（1）：66-67.

[4]肖占军.国内肝包虫病诊疗现状[J].肝胆外科杂志，2002，10（5）：394-395.

[5]Kouraklis G，Dosios, T .Surgical Management of a hydatidcyst of the hepatidcyst ruptured into the biliary tree(J)．Int surg.2002,87(4)：208～211．

[6] 李平，周旭坤，杨永栋。行腹腔镜术治疗18例肝包虫病患者的方法与疗效[J].中国内镜杂志，2002，89（11）：30-30.

[7]彭心宇，张示杰，牛建华等，肝包虫病外科治疗术式选择新观点。腹部外科，2003,（1）：19-21.

[8]Gillet M,Miguet JP , Mantion G,et al．Orthotopic livertransplantation in alveolar echinococcosis of the liver：analysis of a series of six patients[J]. Transplant Proc，1988,20(1suppl 1)：573―576．