高血压脑出血术后影响血压因素的早期护理干预

【中图分类号】R342 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0116－01

【摘要】目的 对40例高血压脑出血患者进行术后血压升高危险评分，通过有针对性的早期护理干预，尽量减少和避免因护理不当诱发血压升高导致再出血的高危因素的发生。方法 根据患者高血压病程、术后时间 、气道开放、体温状态 、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）、合并症、生命体征等各项参数进行术后血压升高危险程度评分后分为：高危险组（10-15分）28例；中危险组（7-9分）8例；低危险组（3-6分）4例。结果 再出血9例，再出血发生在原发部位8例，其它部位1例。再出血后进行第2次开颅血肿清除术5例， CT定位血肿穿刺外引流加尿激酶冲洗3例，保守治疗1例，高危险组术后再出血5例，出血率12.5％，中危险组术后再出血3例，出血率0.75％，低危险组术后再出血1例，出血率0.03％，总出血率为22.5。结论 老年高血压脑出血患者进行术血压升高危险评分，可以更准确地把握病情，合理使用降压药，选择最佳护理模式，针对性的早期护理干预，维持血压平稳是防止再出血的重要因素之

【关键词】高血压 脑出血 护理

一 可提高及改善预后降低死亡率。

高血压脑出血是脑血管病中常见病和多发病，其病死率和病残率均较高［1］，由于开展外科手术治疗，挽救了大量患者的生命。我科2007年8月～2011年8月对40例高血压脑出血患者施行手术治疗，术后因血压控制不好发生再出血9例，占22.5％，发生该并发症患者预后更差。鉴于手术后发生再出血的原因分析护理方面报告较少，我们从护理角度对此进行回顾分析，旨在提高病情观察的敏锐性，以便及时发现及早处治，通过有针对性的护理干预，尽量减少和避免因护理不当导致诱发血压升高导致术后再出血的高危因素的出现。

临床资料

1 一般资料

本组病人40例，均为经CT检查确诊脑出血住院病人。其中男28例，女12例；年龄40～73岁，平均53岁。出血量在40～100mL，平均46mL.出血部位：基底节出血28例，脑叶出血8例，丘脑出血4例。昏迷29例，神志清楚11例。本组40例均在发病12h内采用去骨瓣减压血肿碎吸术治疗，血肿破入脑室者行单侧或双侧脑室外引流。

1.1 方法标准 ：病人进入病房后，连接Detax II型多功能监测仪连续监测ECG、NIBP、MAP、HR、SpO2，主管护师及医师一起共同收集资料，根据患者高血压病程，术后时间，气道开放 、体温状态、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、合并症及各项生命体征参数等资料进行血压危险程度评估，分为：高危险组（10-15分），中危险组（7-9分），低危险组（3-6分）。出现合并症加1分、SpO2、HR、NIBP、ECG参数失常加1分，评分标准见表1。

表1 术后再出血危险评估计分标准

1.2 结果：本组40例，结果高危险组（10-15分）28例，中危险组（7-9分）8例，低危险组（3-6分）4例。再出血9例，再出血发生在原发部位8例，其它部位1例。高危险组术后再出血5例，出血率12.5％，中危险组术后再出血3例，出血率0.75％，低危险组术后再出血1例，出血率0.03％，总出血率为22.5。发生在术后3 h1例、6 h3例、12 h2例、48 h2例、1周内1例。再出血后进行第2次开颅血肿清除术5例，，CT定位血肿穿刺外引流加尿激酶冲洗3例，保守治疗1例。疗效：本组40例中，死亡5例，植物生存2例，遗有偏瘫失语11例，生活半自理2例，其中27例经治疗后随访1年，以日常生活能力（ADL）为标准评定：Ⅰ级13例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

2 护理措施及体会

2.1 护理措施。 根据再出血危险程度评估，术后严密监护各系统病情变化，认真做好记录。分数越高风险越大，有计划有重点的，特别是血压波动较大的病人给以重点护理，密切观察体温的变化，并注意分析是中枢性发热还是感染性（颅内、肺部等感染）发热，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动情况，分析判断脑受压及脑水肿的改善程度。及时发现脑疝发生的先兆，以利迅速配合抢救和处理。室内每日用紫外线灯进行空气消毒，地面用消毒液拖地2次，限制探视陪护人次，定时开窗通风换气。 每日做好口腔护理，防止感染的发生等容易引起血压升高因素。具体措施如下：

（1）记录头痛的部位、性质及程度，头抬高15°～30°，观察头痛减轻的程度及有关脑疝先兆症状。目的为 头痛减轻后可使血压平稳。 （2）)与家属讨论制订语言训练计划，或训练病人用非语言方式进行沟通。向病人介绍同类疾病治愈的病人，教会病人用非语言沟通的形式来表达自己的情感和需求。如眼神、表情、手势等。密切观察病情变化，提供良好的护理服务。术后按病人术前排便习惯定时给便器，并提供良好的排便环境，大便秘结时遵医嘱应用无刺激性的缓泻剂。防止因排便用力导致血压急剧升高而发生在出血。进行生活方式干预。可使病人能面对现实，保持情绪及血压稳定。减少造成血压波动因素。 （3）及时清理呼吸道分泌物和口腔内的呕吐物，痰液黏稠者可用生理盐水20mL＋庆大霉素8万单位+速尿20毫克超声雾化吸入或蒸气吸入，鼓励病人轻咳，以排出呼吸道分泌物。力保持呼吸道通畅，保证给氧，避免坠积性肺炎的发生，病人高热后可使血压升高。

2.2 护理体会：

1.正确评估病情加强早期预见性护理干预：术后主管护师立即向医生了解术中详细情况，如出血部位、出血量、血肿清除及术中止血是否彻底、术中生命体征变化等，以便对病情有基本评估，对于出血部位深、止血操作较困难者应重点加强观察，此外须掌握患者既往病史，对长期患有糖尿病、冠心病等全身疾患易发生再出血的高危者需加强预见性监护。术后返回病室做一次意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等全面检测，并根据术后再出血危险评估标准，给以准确评估并记录，以利进行病情动态观察时对比分析。

2.对评估危险度高的患者，坚持做好基础护理的同时，积极进行专科护理，使护理向专业化，个性化，精细化，人性化发展，提供安全到位护理技术服务，促进护理内涵质量的提高，全程服务患者，彰显人文关怀，将病人管理的侧重点从对疾病的干预前移至对病因干预。实施动态连续的护理服务。应严密观察再出血症状，及早发现和处治。观察意识、瞳孔变化，是判断病情轻重和变化的重要指标。通过呼唤和给予刺激观察意识障碍程度，对瞳孔大小、形态、光反射严密观测，一旦有异常改变即报告医生。本组有3例再出血分别发生在术后3、6、12 h，在护理观察中都发现意识状况无改善，却有加深之趋势，术后1周发生再出血的1例患者病情曾一度有好转，意识障碍减轻且神志基本清楚，后又渐转变成反应迟钝、神志不清；本组6例有不同程度术侧瞳孔散大、光反应减弱，经报告医生行CT复查证实颅内再次出血。

3.有效控制高热，减少血压上升的诱因是非常重要的举措：高血压脑出血多累及丘脑下部或出血破入脑室，均可致高热发生。体温每升高1度可导致收缩压升高10个毫米汞柱，有7例术后体温38.5～40℃，给予物理降温、冰盐水加阿斯匹林保留灌肠，也采用电子冰毯降温，尽量控制体温在37℃以下，对中枢性高热患者实施亚低温疗法。此外做好减轻脑水肿的护理，保证脱水药物的快速输注，观察尿量了解脱水降颅压效果及肾功情况。

4.加强肺部护理，预防感染和低氧血症亦是预防血压波动避免血压骤升的重要环节。为保持气道通畅改善有效通气量，本组16例行气管切开术，术后持续监测SPO2。2 h翻身叩背1次，超声雾化吸入湿化气道2次／日，持续吸氧，使本组8例SPO2＜85％患者渐提高至90％以上。保持气道通畅行气管内吸痰是护理工作中重要的频次高的操作，如操作不当则引起患者严重缺氧、颅内压及血压增高，行气道内吸痰时注意勿移动气管外套管，有痰及时吸出，每次吸痰持续时间不宜超过15 s，以不引起剧咳、发绀、致头部过分抬起摆动为度，同时观察监护仪显示SPO2数值，如荧屏上持续出现心率增快或不整、呼吸不规则或血压上升、SPO2下降应停止吸痰，并予高流量吸氧，待症状改善后再行气道内吸痰。

5.避免躁动引起颅压及血压增高：对术后躁动、癫痫发作的患者均应及时排除原因和应用镇静和抗痫药物，并施于安全防范措施，防止脑缺氧、脑水肿加重导致血压上升，减少术后再出血的危险因素。对侧脑室或血肿腔置引流管的患者，除注意防管脱落、保持通畅、预防感染外，重点观察引流液的颜色和量，如疑有再出血迹象及时报告医生及时处治。

6.保持术后血压稳定是避免发生再出血的关键：术后血压波动大或急剧增高是发生再出血的重要原因，故监控血压尤为重要，况且术后72 h内为脑水肿高峰期，病情尚不稳定，设置5～15 min监测血压1次。用降压药物时注意观察效果，尤其静滴硝普钠时可因滴速快慢不均致血压骤降或骤升。本组17例术后收缩压高达195～ 240毫米汞柱，即用硝普钠降压，此药降压效果迅速而显著，临床观察用药后20 min左右即开始出现血压下降，须精心调整输液速度或用微量输液泵控制滴速，掌握好降压幅度，参照术前血压数据，控制收缩压维持在＜160毫米汞柱为妥，降压过低会导致脑及其它脏器缺血［2］。在停用硝普钠时及时应用口服降压药物，保持血压稳定且维持在理想水平。首先应降血压将抵制150/90毫米汞柱以下，如患者能够良好耐受，再继续降低至140/90毫米汞柱以下，对小于80岁且能耐受降压的患者，可以在密切观察下，将血压进一步降低至130/80毫米汞柱以下，对80岁以上，建议将小于150/90毫米汞柱作为控制目标，强调收缩压达标，不应过分关注舒张压变化，推荐长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和利尿剂作为首选药。

3 讨论

资料说明［3］ 收缩压每升高10毫米汞柱，舒张压每升高5毫米汞柱，将使脑血管破裂发生率提高45%左右。高血压脑出血手术后发生再出血进一步加剧脑继发性损害，严重影响预后，导致病死率和病残率增高。因此，应努力提高治疗护理水平，降低此种并发症发生率。从护理角度分析，应重点加强两个方面工作：第一术后严密观察病情，做到及早发现再出血，使患者得到及时救治；第二在护理实施中尽量避免诱发再出血的因素产生。术后再出血原因与原发脑出血部位深、手术本身的创伤、止血的彻底可靠性、术后血压升高有关［4］。鉴于上述原因，护理配合上应注意几点：护士应了解手术过程，结合本组患者高龄、发病前即有多种全身慢性疾病的整体状况，做到观察有重点加强预见性护理。术后早期血压不易控制，且处于脑水肿极期，应勤观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化。术后血压骤升会引起脑内小动脉痉挛，以及致术中被止血的小动脉再次破裂出血，故术后血压监控尤为重要，静脉用硝普钠滴速应精心调整，控制降压幅度保持血压稳定，对预防再出血有重要意义。术后高热增加脑耗氧量，加重脑缺氧；术后躁动、癫痫发作亦加重脑缺血缺氧，致脑水肿加剧，这些因素均可促发再出血。在实施气道护理时易诱发再出血的高危因素为非科学的气道内吸痰操作，由于反复多次对气道刺激和粘膜创伤，可致严重缺氧甚至低氧血症发生，导致平均动脉压增高，加重脑水肿，在短时间内使颅内压骤然增高，促发再出血。故应讲究科学的气道内吸痰和气道管理，可有效地减少和避免诱发再出血因素的出现。通过上述临床护理分析，加深对高血压脑出血术后预防再出血并发症的认识，有利于提高专科护理水平，提高高血压脑出血的救治成功率。

参考文献

［1］ 王忠诚，神经外科学［M］,湖北：科学技术出版社，1998 .688。

［2］ 马廉亭，实用神经外科手册［M］.北京:人民军医出版社，1996.469～470。

［3］ 饶明俐 主编《中国脑血管病防治指南》 人民卫生出版社 2007.14～15.

［4］ 马德年，《山东医药》J高血压脑出血术后再出血原因分析及对策2010.50（35）63～64.

作者单位：221600 江苏省沛县华佗医院脑外科