老年性胆汁性腹膜炎诊疗体会11例

摘 要 目的：总结老年人胆汁性腹膜炎的诊断和治疗，预防老年性疾病对外科治疗的影响。方法：术前根据临床表现、超声检查、诊断性腹腔穿刺、剖腹探查明确诊断，行胆囊切除、腹腔冲洗、腹腔引流等手术治疗；术后吸氧、腹带包扎、调整、控制液体总量和输液速度等防治手术并发症。结果：11例患者均治愈，2例切口部分裂开，3例出现切口疝。结论：老年性胆汁性腹膜炎为外科急腹症，应及早诊断，果断手术，积极预防手术并发症及伴随的内科疾病。

关键词 老年 胆汁 腹膜炎 诊疗

资料与方法

本组老年人胆汁性腹膜炎患者11例，男6例，女5例，年龄63～85岁，平均年龄68.5岁，其中结石性胆囊炎8例，非结石性胆囊炎3例；术前超声诊断10例，诊断性腹腔穿刺诊断6例，诊断性腹腔穿刺阴性2例，手术治疗11例；本组11例患者中，高血压6例，糖尿病4例，冠心病心肌供血不足7例，脑血管后遗症2例。见表1。

方法：11例均以急腹症急诊入院，根据临床表现、术前超声、诊断性腹腔穿刺，初步明确诊断，并做相应的术前准备，请内科医师会诊，分别对高血压、糖尿病、冠心病患者予以急诊处理，高血压：硝苯地平10mg含服/口服，糖尿病：正规胰岛素6U加液体中静滴，心肌供血不足：吸氧，含服速效救心丸/心宝丸。术中内科医师配合麻醉师监护处理，必要时术中应用硝酸甘油静滴进行控制性降压；手术方法，急诊手术，全麻，取剖腹探查切口，吸净渗出，胆囊减压，逆行胆囊切除，冲洗腹腔，放置腹腔引流管；术后处理，心电监护，吸氧，保留导尿，记录尿量，系腹带，麻醉清醒后、生命体征平稳，取半卧位或患者舒适的，勤翻身，按病情计算液体需要量，控制输液速度，勤换药，观察切口愈合情况，延期拆线；内科疾病的治疗，术后口服降压药，液体中应用正规胰岛素对抗葡萄糖，心肌供血不足者静滴丹参粉针，脑血管病后遗症患者，注意意识变化，加强护理，防止发生褥疮。

结 果

11例均行胆囊切除术，腹腔冲洗引流术，手术顺利，未发生腹腔脓肿、肝脓肿等并发症，2例切口感染，3例发生切口疝，1例继发肺部感染，经治疗痊愈出院。

讨 论

老年性胆汁性腹膜炎外科诊疗特点：①胆汁性腹膜炎多为结石性胆囊炎结石嵌顿于胆囊颈部，引起胆囊急性肿胀，张力升高，影响胆囊壁血液循环，继发细菌感染，胆囊壁由黏膜层逐渐到全层发生炎性坏疽，胆囊内胆汁及炎性渗出物渗入腹腔，刺激腹膜，引起局限性腹膜炎，随着渗出增加，渗出物沿右结肠旁沟向右下腹盆腔扩散，出现右下腹痛。弥漫性腹膜炎的患者多为胆囊急性穿孔所致，胆囊穿孔后，胆囊内胆汁、炎性渗出液等迅速扩散到全腹，引起弥漫性腹膜炎。因胆汁中胆盐胆汁酸等化学物质刺激腹膜，引起严重的化学性腹膜炎；因伴有细菌感染，也同时发生化脓性腹膜炎，出现感染中毒症状，病情在短时间内急骤加重，使病情恶化。②老年性胆汁性腹膜炎患者在弥漫性腹膜炎形成前，常有急性胆囊炎的临床病程，急性胆囊炎渗出增加或胆囊坏疽穿孔后发生的弥漫性腹膜炎体征常不典型［1］。由于老年人年老体弱，机体的应激能力下降，对疼痛的反应不敏感，腹部压痛可不剧烈，由于老年人腹壁肌肉萎缩，尤其是老年女性多孕患者，腹壁松驰，肌紧张不明显，常常不出现板状腹，部分患者不出现反跳痛和明显的肌卫反应。大部分患者的临床表现为先有胆绞痛的持续发作，伴恶心呕吐，有右上腹局限性腹膜刺激征，随着病情发展，炎性渗出物的增多，腹膜炎的范围不断扩大，胃肠道受炎性渗出物的刺激，发生麻痹性肠梗阻，患者腹胀，肠鸣音减弱或消失，腹腔内渗出液较多时可叩出移动性浊音。有弥漫性腹膜炎的患者，在深呼吸、咳嗽、变换时腹痛加剧，患者多不愿改变，所以老年人的胆汁性腹膜炎临床表现较为复杂。③老年人急性胆囊炎并发穿孔的机率增加［2］：老年人急性胆囊炎局限性腹膜炎的临床表现可不典型，老年人怕看病、怕手术的心理因素和家庭社会的一些因素影响患者及时就诊，使病程延误，胆囊壁张力增高，血管受压，导致胆囊壁血供障碍，胆囊缺血坏疽，发生穿孔。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，部分变异动脉可能源于肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉等，胆囊静脉与胆囊动脉不伴行，直接汇入肝内门静脉，胆囊动脉是一支终末动脉，有动脉硬化及糖尿病的老年人，因血管壁病变更容易在上述病变中发生胆囊穿孔，引起胆汁性腹膜炎。④辅助检查：对老年人疾病的诊断，要通过仔细的病史询问、认真的体格检查明确腹膜炎的诊断，选用快捷无创、针对性强的超声进行腹部检查，合并应用可明确腹腔渗出液性质的诊断性腹腔穿刺，结合血常规等化验，作出临床诊断，不易做过多全面的多种腹部检查，以免在多种检查过程中耽误治疗时间。⑤果断决定手术，术中请内科医师与麻醉师共同监护控制患者的生命体征，稳定麻醉过程，使手术平稳顺利。手术方式以逆行胆囊切除较快捷，不易因勉强显露肝门而过度牵拉刺激肝门及胃肠，引发胆心反射。逆行胆囊切除还可逆行循胆囊颈找到胆囊管，辨别胆囊管与胆总管的关系，结扎切断胆囊管，避免急性炎症手术中的胆总管损伤。

老年性胆汁性腹膜炎伴随内科疾病的防治：①高血压的应急处理：患者入院后对Ⅱ级、Ⅲ级高血压患者口服或含服硝苯地平10～20mg，手术中麻醉平稳而血压升高者，静脉滴注硝酸甘油［3］，根据血压调整滴速，手术后根据心电监护，服用或静滴降压药。特别要注意麻醉诱导和麻醉复苏时期的血压变化，预防血压剧烈波动而发生高血压并发症。②糖尿病的处理：老年性胆汁性腹膜炎的患者，既往有糖尿病病史，术前检查血糖升高者，根据病情术前或术中应用正规胰岛素6U静滴或皮下注射，术后定期测定血糖，根据血糖高低调整胰岛素的用量。术后加强非糖原营养素的应用，如复方氨基酸、脂肪乳等。葡萄糖的应用，则每4g葡萄糖加1U胰岛素，注意预防糖尿病的其他并发症。③冠心病心肌供血不足的处理：手术前含服速效救心丸或心宝丸，扩张冠状动脉，增加冠脉血流，结合吸氧提高心肌耐氧量，手术中对心功能不全、心动过速者，应用强心甙西地兰，手术后血压平稳的患者应用丹参粉针静脉滴注，保护心功能。正确处理内科伴随疾病，能够增强患者的抗感染能力，防治外科手术并发症，应予以重视。

参考文献

1 张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:95.

2 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:555.

3 叶任高,陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:268.

表1 病例数及临床表现