50例老年性急性胆囊炎手术治疗疗效回顾性分析

【摘要】 目的 探讨老年性急性胆囊炎合适的手术时机和最佳的治疗方式，为基层医院外科医生提供临床参考。方法 收集我院2009年1月至2011年12月的65岁以上急性胆囊炎患者50例，择期手术42例，急症手术18例，均采取开腹胆囊切除术式，其中单纯胆囊切出术42例，胆囊切除+胆道探查术12例，胆囊造瘘6例。结果 本组治愈44例（88%），好转5例（10%），死亡1例（2%），术后发生并发症7例（14%）。结论 老年性急性胆囊炎患者症状不典型、合并症多、病情复杂，把握合适的手术时机和选择最佳的手术方式是提高本病的治愈率，减低病死率的关键。

【关键词】 老年人；急性胆囊炎；手术治疗；疗效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.153 文章编号：1004-7484（2012）-08-2538-02

急性胆囊炎是外科常见病、多发病，随着人民生活水平的提高、寿命的延长，老年性急性胆囊炎的发病率逐年增加。老年性胆囊炎除具有一般胆囊炎的临床特点外，往往起病急、病情进展快、合并内科疾病多、围术期风险大、术后并发症明显增加、病死率较高、治疗难度大。因此，选择合适的手术时机及处置方法，降低手术风险，是提高老年胆囊炎患者治疗效果的关键，特别是在基层医院中显得尤为必要。本文回顾分析了我院50例老年急性胆囊炎手术治疗疗效，积累了宝贵的临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2009年1月至2011年12月在我院手术治疗的65岁以上的急性胆囊炎患者50例，男性18例，女性32例；年龄在65岁至86岁，平均年龄72.6岁。既往有胆囊炎或胆石症病史33例，占66%，首次发作17例，占34%。发病到就诊时间为2h至10d。大多数患者合并有1种及以上的内科疾病，其中以心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等为主。

1.2 临床表现 主要表现为阵发性右上腹疼痛，伴发热、恶心、呕吐；查体：右上腹压痛伴肌紧张，Murphy症阳性率为20.8%；辅查：血常规提示白细胞多≥10×109/L，B超检查示：胆囊壁增厚粗糙，胆囊结石少数合并胆总管结石。

1.3 治疗方法 入院后均采取禁食、补液及纠正水电解质和酸碱失衡，选取广谱抗生素或联合抗感染治疗，并积极完善术前检查，评估各器官功能及手术风险。治疗方法分为：经保守治疗48h无效或症状加重者及时采用积极手术治疗和急性期后的择期手术治疗，手术方式均采取开腹胆囊切除术，其中单纯胆囊切出术42例，胆囊切除+胆道探查术12例，胆囊造瘘6例。

2 结 果

本组治愈44例（88%），好转5例（10%），死亡1例（2%），死因为多脏器功能衰竭。术后发生并发症7例（14%），包括心脏衰竭、肺部感染、尿路感染、切口裂开，给予积极抗感染、纠正心衰和水电解平衡等对症支持治疗均痊愈或好转出院。

3 讨 论

急性胆囊炎是老年人急腹症中的常见病、多发病，随着人们生活习惯和生活方式的改变，其发病率呈逐年增加趋势。老年性急性胆囊炎的发生除与摄入高脂饮食、饮酒、胆石症等有关外，有学者研究也发现：随着年龄的增长，胆囊及胆管的弹力纤维增加、胆囊粘膜肥厚以及胆囊肌层的断裂密切相关[1]。与年轻人相比，老年人身体各重要器官功能均有不同程度的衰退，神经感受和传导功能也存在不同程度的下降，因此对炎症及疼痛敏感性减低，加之老年患者的腹壁肌肉松弛，含脂肪组织较多，导致大多数患者往往在发病前期临床症状不典型，而在出现症状时病情已较重，这为及时诊断胆囊炎增加了难度。在我们观察的50例患者中有6例因出现胆囊穿孔而实行胆囊造瘘术，发生比例为12%，较临床平均发生率明显增高。

随着年龄的增加，老年患者的慢性内科疾病比例也较多。在本组研究中，既往确诊为心脑血管患者41例，占82%；糖尿病患者26例，占52%；呼吸系统疾病患者17例，占34%，其中合并两种及以上的患者为11例，占22%。由于患者内科合并症增多，身体重要器官功能明显下降，对手术的耐受性较差，从而增加了手术治疗的风险[2]。因此，对老年患者术前应详细询问病史，对身体重要脏器，特别是心、肺、肝、肾功能进行全面评估，如存在严重合并症，需积极行相关内科治疗后，再选择时机行手术干预。在我们的观察病例中，因未很好地控制内科合并症导致术后发生心衰、肺部感染等共有7例，占14%，其中1例因积极治疗无效死亡。

选择合适的手术时机对老年性急性胆囊炎患者的预后至关重要。对症状较轻的急性发作患者，我们的经验是先给予保守治疗，待症状缓解后再行择期手术治疗，这样既可减低因炎症致胆囊与周围组织粘连的程度，利于手术操作过程中分离，缩短手术时间，又可减少手术的不必要的损伤，增加手术的安全性。对于经过积极正规的保守治疗疗效不佳或无效，甚至出现腹部体征，全身炎症反应加重的患者，在积极抗炎、治疗内科合并症，维持内环境稳定的同时，建议及早行急诊手术，这主要因为老年患者一般存在病程较长，且易反复发作的特点，反复炎症会导致胆囊与周围组织结构粘连，继之发生纤维化，导致胆囊坏疽穿孔、胆总管结石、甚至结石性胰腺炎发生的几率明显增加[3]。在本组病例中，发生胆囊穿孔和胆总管结石共18例，占36%，追问病史发现其中有14例患者既往出现过急性胆囊炎表现，并在院外性抗感染、止痛等对症处理。

选择合适的手术方式也非常重要。对于老年急性胆囊炎患者，手术方式的选择应遵循简单、有效、安全、挽救患者生命为主的原则，缩短手术时间、减少术中损伤，避免手术过大。临床中常用的手术方式有腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术等。在基层卫生院，开腹胆囊切除术是最基本，也是最主要的方式，对于全身情况较好，胆囊炎症较轻后得到有效控制的患者实施此种手术安全性较高。对于一般情况较差的患者，胆囊局部炎症水肿，组织粘连广泛，解剖层次不清、分离极易导致胆道损伤出血以及合并内科疾病的高危的老年患者，应先选择胆囊造瘘术以策安全[4]，待病情稳定后再行胆囊切除术；对于无法耐受手术或存在手术禁忌的患者，建议选择超声引导下经皮胆囊穿刺引流术，以缓解患者症状的侵袭性和创伤小的处理可能是最佳治疗方式。目前，随着外科技术及手术操作器械的发展，外科逐渐向微创化转变，腹腔镜胆囊切除术在临床中应用明显增多，但对于老年患者，特别是胆囊周围解剖不清的患者，暂不推荐行此种方式[5]。

鉴于老年性急性胆囊炎患者症状不典型、合并症多、病情重的特点，我们的经验是：术前应全面充评估、充分准备、积极内科治疗、加强围术期监护，且把握合适的手术时机和选择最佳的手术方式是提高本病的治愈率，减低病死率的关键。

参考文献

[1] 张铁峰.老年急性胆囊炎50例外科治疗探讨[J].中国现代药物应用，2009，3（24）：216-217.

[2] 王雨，戴睿武，阎勇，等.老年患者急性结石性胆囊炎的临床特点及相关处理对策的研究（附126例报告）[J].华西医学，2008，23（4）：719-720.

[3] 张箭平，施维锦.急性结石性胆囊炎手术时机的探讨[J].肝胆胰外科杂志，2002，14（1）：33-35.

[4] 孙中东.老年急性胆囊炎手术治疗96例临床分析.医学理论与实践，2008，21（1）：58-59.

[5] 徐书福，许玉友.高龄急性结石性胆囊炎的外科治疗[J].肝胆外科杂志，2002，2（10）：25-26.