老年非瓣膜性房颤致脑栓塞30例临床分析

【摘要】 目的 探讨老年非瓣膜性房颤致脑栓塞临床特点及预防治疗。方法 对30例老年非瓣膜性房颤致脑栓塞临床资料进行分析。结果 老年非瓣膜性房颤致脑栓塞多发生在颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，且栓塞面积大、病情重、并发症多、预后差。结论 对老年非瓣膜性房颤患者应早期抗凝治疗，预防脑栓塞的发生。

【关键词】 老年人心房纤颤；脑栓塞；预防治疗

随着我国人口老龄化的日趋严重，非瓣膜性房颤患者比例逐年增高，由此导致栓塞性疾病，尤其是脑栓塞的发生率也随之增加，这已成为老年人致死致残的主要原因之一。现将我院2005年1月至2006年1月收治的30例老年非瓣膜性房颤致脑栓塞患者情况进行分析总结，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组30例男17例，女13例，年龄65~85岁，平均71岁。其中冠心病15例，高血压性心脏病12例，肺心病2例，甲亢性心脏病1例，所有患者均有心房纤颤病史(1~15年)，既往史：高血压21例，糖尿病10例，高脂血症6例，甲亢1例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病2例。

1．2 诊断标准 本组患者均符合中华神经科学会《各类脑血管病疾病诊断要点》[1]关于脑栓塞的诊断标准：①突然起病，局灶性神经功能缺损迅速达高峰；②有心源性栓子来源，经心脏查体、心电图证实为心房纤颤，超声心动图检查，排除心脏瓣膜病变；③脑栓塞经头颅CT或头颅MRI证实；④其他脏器有栓塞证据。

1．3 临床表现 活动中起病18例，安静时起病12例，表现不同程度意识障碍15例，偏瘫18例，失语13例，同向凝视12例，局限性癫痫3例，头痛5例。

1．4 实验室检查 全部患者均行头颅CT检查，5例行头颅MRI检查。病灶位于颈内动脉系统27例，椎基底动脉系统3例，出血性梗死10例，其中血肿型出血1例，点状或小片状出血9例，大面积脑梗死15例(梗死灶直径>3 cm，累及2个以上解剖部位)[2]。

1．5 治疗及转归 给予脱水降颅压、改善脑循环，应用脑保护剂，除合并出血外，均给予抗凝治疗，并积极治疗并发症，急性期后进行康复治疗。转归：按照脑卒中患者神经功能缺损评分标准(1995年)进行评分，基本痊愈3例(10%)；显著进步19例(63．3%)；无变化4例(13．3%)；死亡4例(13．3%)。

2 讨论

非瓣膜性房颤(NVAF)是老年人常见的一种慢性心律失常，其患病率随年龄增大而显著增高，近年文献一致公认，心源性脑栓塞主要原因是NVAF，NVAF患者年卒中患病率约为3%~5%，占栓塞性卒中的50%[3]。心房纤颤时左房停止收缩，血流缓慢，以致淤滞，内皮损伤呈高凝状态，易形成附壁血栓，无规律性血流促使血栓容易脱落，形成栓子，栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死而出现局灶性神经功能缺损。

NVAF引起脑栓塞特点：①常发生于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉，以左侧居多，是由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，且大脑中动脉是颈内动脉的自然延伸，易出现失语;②栓塞面积大，常出现意识障碍。因为栓子突然阻塞脑动脉，引起脑血管痉挛，老年人患多种疾病，动脉硬化明显，血管基础差，不能及时建立有效侧支循环;③易合并栓塞部位渗血或脑实质出血，约占30%~50%。出血原因是由于闭塞血管再灌注;④癫痫发生率高于脑血栓形成；⑤并发症多，死亡率、致残率高。因为老年人各脏器功能减弱，且出现意识障碍后，咳嗽、吞咽反射消失，加之卧床，易发生吸入性肺炎，大面积栓塞后中线结构移位易合并脑疝、应激性溃疡，既往有心脏疾患，使用甘露醇后的患者更易出现心肾功能障碍及电解质紊乱。

总之，NVAF所致脑栓塞病情重、预后差，复发率高，因此应早期预防治疗。首先应注意原发心脏病的处理，用除颤及抗心律失常药物转律及维持正常的心律。如转律失败，应给予抗凝治疗，老年房颤患者只要存在引起血栓栓塞的危险因素，就应给予抗凝治疗[4]。老年房颤患者伴多种疾病，血液黏滞度高，动脉硬化明显，抗凝治疗对防治老年房颤患者栓塞的发生有帮助。有学者认为，心房颤动和房颤后缺血性卒中给予抗凝治疗效果较好，对伴有房颤的老年患者，应长期服用小剂量华法令，使INR指标控制在2~3，监测凝血项，这样可大大降低脑栓塞的发生率。

参考文献

1 中华神经科学会各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志,1996，29(6)：379．380.

2 张素芳，聂方华，岳恒志.40例大面积脑梗死患者的死亡病因分析.河南实用神经疾病杂志，2003，6(5):52.

3 徐安定，周高枫.缺血性脑血管病的抗凝治疗.国际脑血管病杂志，2006，4(14)：241.

4 胡大一，许俊堂.心房颤动抗凝治疗的问题与前景．中国医刊，2000，35(7)：22．24.