骶骨脊索瘤术前靶血管栓塞联合术中腹主动脉球囊阻断在临床中的应用

摘要：目的 探讨骶骨脊索瘤术前靶血管栓塞联合术中腹主动脉球囊间隔阻断血流，在临床中的应用价值。方法 21例骶骨脊索瘤患者，均行腹主动脉及双侧髂内动脉DSA造影，明确肿瘤靶血管情况，超选择插管，应用适当大小明胶海绵颗粒，栓塞靶血管；然后置入长3.6×直径3.3cm顺应性球囊，置于腹主动脉下段，髂总动脉分叉上1.5～2cm处，进入手术室，术中充盈球囊间隔阻断腹主动脉血流。结果 21例骶骨脊索瘤患者，手术切除过程顺利，术中失血量500～1500ml，平均780ml，术后未出现盆腔器官及下肢缺血、静脉血栓等并发症。结论 骶骨脊索瘤术前靶血管栓塞联合术中腹主动脉球囊间隔阻断血流，有效控制术中出血，缩短手术时间，肿瘤切除率高，并发症少，取得良好临床效果。

关键词：骶骨脊索瘤；手术；失血；栓塞；球囊阻断

骶骨脊索瘤是一种中低度恶性原发性骨肿瘤，起源于胚胎残余脊索组织，约40～50%发生于骶尾部，目前外科手术切除是有效治疗方法之一；由于骶骨解剖关系复杂，血供非常丰富，手术野显露困难，出血量大，不易完全切除肿瘤，造成术中、术后并发症多，复发率高。2009年2月～2012年12月，我院对21骶骨脊索瘤患者，实施术前靶血管栓塞联合术中腹主动脉球囊间隔阻断腹主动脉血流，有效控制术中出血，降低肿瘤复发及并发症发生。

1资料与方法

1.1一般资料 21例骶骨脊索瘤患者，男性17例，女性4例，年龄41～76岁，平均年龄（61±5）岁。本组病例，均行骶尾部CT或MRI影像学检查，部分行增强检查，明确肿瘤大小、范围、与周围组织器官关系（见图1），其中18例肿瘤局限骶骨，3例肿瘤累及骶尾骨。

1.2方法 使用飞利浦1250mA血管成像数字减影机（DAS），穿刺部位常规消毒，铺无菌巾，局部麻醉穿刺点，采用Seldinger技术，穿刺股动脉成功后，置入5F血管鞘及5F子宫动脉导管，分别行双侧髂内动脉造影显示：供瘤动脉增粗，肿瘤血管丰富、杂乱，肿瘤染色不均匀；分别超选择插管，用适当大小明胶海绵颗粒，在监视下，缓慢栓塞靶血管，完毕造影显示：被栓塞靶血管呈枯枝状，肿瘤血管及染色消失；更换5F猪尾导管行腹主动脉造影，了解腹主动脉有无异常及腹腔动脉、肠系膜上下动脉、双肾动脉开口情况，明确放置球囊位置，保留导丝退出造影导管及血管鞘，用8F血管鞘扩张通道，然后置入10F球囊导管，在监视下，将长3.6×直径3.3cm顺应性球囊放置到腹主动脉下段，球囊下端位于髂总动脉分叉上1.5～2cm处，用10ml注射器抽取8ml稀释造影剂，通过球囊导管侧孔端缓慢注入，球囊充盈后，造影观察血流阻断情况，直至血流完全阻断（见图2），记录注入量然后抽出，关闭三通开关，外固定导管，进入手术室，根据手术医师需求，将记录量注入球囊内阻断腹主动脉血流，每次阻断30～40min，间隔10～15min，记录术中出血量，手术结束后缓慢抽出球囊内造影剂，负压下拔出球囊导管，压迫止血，加压包扎。

2结果

21例骶骨脊索瘤患者，术前均行骶尾部CT或MRI影像学检查，明确肿瘤大小、范围、与周围组织器官关系；DSA造影明确供瘤靶血管情况，使用适当大小明胶海绵颗粒，栓塞靶血管；术中用长3.6×直径3.3cm顺应性球囊，间隔阻断腹主动脉血流，术中失血量500～1500ml，平均780ml，术后引流量200～400ml。术后随访3～24个月，没有出现盆腔器官及下肢缺血、静脉血栓等并发症。

3讨论

骶骨脊索瘤是一种中低度恶性原发性骨肿瘤，起源于胚胎残余脊索组织，约40～50%发生于骶尾部[1]，目前外科手术切除是有效治疗方法之一，由于骶骨解剖关系复杂，肿瘤血供非常丰富，术中出血量可达5000～15000ml，平均失血量7000ml，手术野显露困难，不易完全切除肿瘤，造成术中、术后并发症多，复发率高[2]。肿瘤供血主要来源于双侧髂内动脉、骶中动脉，传统临床常采用术中结扎双侧髂内动脉、骶中动脉，再行骶骨肿瘤切除，此方法虽然减少术中出血，但创伤大、手术时间长、并发症多等缺点[3]。我院对21例骶骨脊索瘤患者，实施术前靶血管栓塞联合术中腹主动脉球囊间隔阻断血流，有效控制术中出血，平均失血量780ml，提高肿瘤切除率，降低肿瘤复发及并发症发生，取得良好临床效果。

骶骨脊索瘤术前靶血管栓塞联合术中腹主动脉球囊阻断常见并发症，腹主动脉壁损伤、急性深静脉血栓形成、盆腔组织器官缺血性损伤、局部皮肤缺血坏死[4]。发生并发症主要原因： 球囊充盈压力过大，充盈球囊时，球囊导管固定不牢； 术中球囊阻断腹主动脉血流时间过长，间隔时间短； 栓塞靶血管超选择插管不到位或栓塞剂选择不合理。本组21例骶骨脊索瘤患者，均用5F子宫动脉导管，分别行双侧髂内动脉造影，明确供瘤血管情况，采用超选择插管，选用适当大小明胶海绵颗粒，在监视下，对靶血管进行缓慢栓塞。术中采用美国Cook公司生产，长3.6×直径3.3cm顺应性球囊，间隔阻断腹主动脉血流，每次阻断30～40min，间隔10～15min，该球囊柔软顺应性好，不易损伤动脉壁，便于抽瘪撤出。本组病例，实施肿瘤靶血管栓塞和腹主动脉球囊置入后，即进入手术室，实施肿瘤切除，术中出血量少，术野暴露清晰，术后随访3～24个月，没有出现皮肤坏死、腹主动脉壁损伤、静脉血栓、盆腔器官缺血等并发症发生。

靶血管栓塞物及腹主动脉阻断球囊选择： 聚乙烯醇颗粒、弹簧圈属于永久性栓塞剂，价格较贵，栓塞血管后不能再通，只单为肿瘤切除减少术中出血，我们不建议使用。明胶海绵颗粒为常用中期栓塞剂，其价格低廉，使用方便，在体内14～19d可被吸收，不易造成组织和脏器坏死，是较为理想栓塞剂[5]。本组病例，均使用适当大小明胶海绵颗粒栓塞靶血管，取得良好效果。 球囊充盈后直径大于要阻断腹主动脉直径1～2mm为宜，直径过小血流阻断不完全，直径过大易损伤动脉壁，本组病例，采用美国Cook公司生产，长3.6×直径3.3cm顺应性球囊，球囊导管10F，该球囊顺应性好，易于充盈和抽瘪，不易损伤动脉壁。对于腹主动脉严重迂曲、管壁广泛钙化患者，不适合放置球囊。

总之，骶骨脊索瘤术前靶血管栓塞联合术中腹主动脉球囊间隔阻断血流，有效控制术中出血，降低肿瘤复发及并发症发生。

参考文献：

[1]镇万新，窦永充，徐万鹏，等.球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血[J].中华骨科杂志，2001，21：468-470.

[2]高国勇，镇万新.控制骶骨肿瘤手术出血方法的现状与进展[J]中.国骨肿瘤骨病，2004，3（4）：242-245.

[3]邹强，佟小强，吕永兴，等.球囊阻断腹主动脉在骶骨肿瘤术中的初步应用[J].中国入影像与治疗学，2005，2：342-344.

[4]徐国斌，刘俊方，熊 斌，等.腹主动脉球囊阻断在骶骨肿瘤手术治疗中的应用[J].介入放射学杂志，2008，17：787-789.

[5]李世德，詹新立，韦 玮，等.暂时低位腹主动脉阻断用于骨盆、骶骨肿瘤切除术的安全性探讨[J].中华骨科杂志，2009，29：1038-1042.编辑/王海静