手术切除结合原位微波消融灭活术治疗骶骨脊索瘤的临床疗效

【摘要】 目的 探讨手术切除结合原位微波消融灭活术在骶骨脊索瘤治疗中的临床效果。方法 6例骶骨脊索瘤患者， 采用手术切除结合原位微波消融灭活术治疗， 平均随访27.4个月， 对手术入路、术中出血的控制、局部肿瘤病灶的处理、骶神经根的保护及术后并发症等进行回顾性分析。结果 本组S3及以下肿瘤4例， S2肿瘤2例， 6例患者均未出现肺转移及死亡病例。结论 手术切除是骶骨脊索瘤最主要的治疗方法， 术中出血的控制及骶神经根的保护是手术的关键， 化疗及放疗效果不确切， 局部结合微波消融灭活取得了满意的临床效果， 值得临床借鉴。

【关键词】 骶骨脊索瘤；原位微波消融灭活术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.16.008

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of resection combined with microwave ablation in situ inactivation method in the treatment of sacral vertebrae chordoma. Methods There were 6 patients with sacral vertebrae chordoma treated by resection combined with microwave ablation in situ inactivation method， with the average follow-up as 27.4 months. Their surgical approach， intraoperative bleeding control， local tumor lesion treatment， sacral nerve root protection， and postoperative complications were all retrospectively analyzed. Results There were 4 cases with S3 and lower level of tumor， and the other 2 cases with S2 level of tumor. No pulmonary metastasis and death cases occurred in the 6 cases. Conclusion Resection is the main treatment method for sacral vertebrae chordoma. Intraoperative bleeding control and sacral nerve root protection are the keys to operation. Although chemotherapy and radiotherapy provide imprecise effect， local combination of resection and microwave ablation inactivation can provide satisfactory clinical effect. This method is worthy of clinical reference.

【Key words】 Sacral vertebrae chordoma； Microwave ablation in situ inactivation method

脊索瘤是骶骨最常见的原发性低度恶性肿瘤， 发病率较低， 约为1/10万， 放疗及化疗均对其不敏感， 目前最主要的治疗方式为手术切除， 虽然其恶性程度较低， 但它本身即具有侵袭性生长和易于复发的特点， 且其早期症状隐匿、不典型， 至确诊时往往体积较大， 又毗邻、侵犯脊髓与马尾神经， 导致大部分肿瘤难以进行完整切除， 容易复发， 鉴于此， 自2010年8月～2013年1月， 本科采用单纯后路手术切除结合原位微波消融治疗骶骨脊索瘤6例取得了满意的临床效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组6例患者， 男2例， 女4例， 年龄34～68岁， 平均年龄52.6岁， 其中S2肿瘤2例， S3肿瘤1例， 累及S3、S4肿瘤3例， 6例患者初发症状均为骶尾部隐痛， 出现症状至就诊时间为2个月 ～ 1.5年， 平均时间6个月， 3例患者出现便秘症状， 1例患者出现单侧臀部及下肢麻痛， 仅1例患者可触及明显骶尾部肿块。

1. 2 影像学表现 所有患者术前均行X线片、CT及MRI， X射线表现为骶骨密度不均的膨胀性、溶骨性破坏内有少许肿瘤钙化灶， CT扫描可以更清楚的显示骶骨的破坏范围， MRI可以更清楚的显示软组织包块范围， 大多数病例矢状位软组织肿块突破骶骨范围， 向前或后方突出， 压迫直肠、膀胱等盆腔脏器或压迫马尾神经。

1. 3 诊断 所有患者术前均未行切开或穿刺活检术， 均根据病史、临床表现及影像学检查诊断， 术中行快速冰冻病理检查， 术后根据最终切片病理确诊。

1. 4 手术方法及术后处理 全部患者采用插管全身麻醉， 取俯卧位， 采用骶尾部“倒Y形”切口， 切开皮肤及皮下组织， 在肿瘤反应区外暴露整个骶尾骨的背面及双侧骶髂关节， 再沿着骶骨的边缘切断附着于骶骨的肌肉和韧带， 用手指伸至骶骨前方， 沿肿瘤前包膜钝性分离， 向前推开直肠， 用骨凿及椎板咬骨钳去除S1、S2棘突， 显露出硬膜囊和骶神经根， 探查分离S1、S2、S3双侧神经根， 在S3神经根分出的下方切断、结扎硬膜囊， 在肿瘤切除前可将微波天线插入肿瘤体内进行高温灭活， 以减少肿瘤的播散及出血， S3以下肿瘤在S2椎体下缘行整块凿除， S2及以上椎体肿瘤行分块切除， 注意术中一定要保留S1、S2双侧神经根， 尽量保留单侧或双侧S3神经根， 然后将硬脊膜、神经根及直肠用盐水垫保护隔离， 将微波天线直接插入可能累及的软组织及骨组织中进行依次高温灭活， 温度检测针检测肿瘤内部温度达到60～80℃， 消融范围需超出骨骼受累范围≥2 cm， 维持5 min， 刮除灭活的肿瘤组织， 大量的双氧水、蒸馏水冲洗创面， 因保留双侧大部分骶髂关节， 骨盆环稳定， 未行腰骶重建术， 放置引流， 依次缝合伤口。术后常规行抗炎、止痛、补液、营养神经等治疗， 注意观察患者大小便功能、会阴区感觉、双下肢感觉肌力改变， 卧床1个月避免负重。

2 结果

本组S3及以下肿瘤4例， S2肿瘤2例， 手术均顺利切除肿瘤， 手术时间135～255 min， 平均手术时间192.5 min， 出血量650～1750 ml， 平均出血量1068 ml， S2肿瘤2例患者术后均出现肛周感觉麻木， S3及以下肿瘤1例患者出现术后脑脊液漏， 经过对症处理后伤口愈合良好， 所有患者均未出现大小便障碍、障碍、下肢乏力、伤口不愈合、感染等术后并发症， 术后随访11～40个月， 平均27.4个月， S2肿瘤患者1例在术后17个月出现局部复发， 复发率为16.7%， 该组6例患者未出现肺转移及死亡病例。

3 讨论

3. 1 骶骨脊索瘤的临床特点 脊索瘤是起源于中胚层脊索残余组织的低度恶性肿瘤， 1857年Vichow首次发现， 1894年Ribbert将其正式命名， 约占原发性恶性骨肿瘤的1%～4%， 以40～60岁多见， 男性多于女性， 好发于脊柱两端的颅底及骶尾部， 骶尾部约占55%。骶骨脊索瘤生长缓慢， 起病隐匿， 早期症状不明显， 所以临床发现时往往肿瘤已较大， 大多处于外科分期ⅠB期， 骶尾部隐痛常是最早的初发症状， 考虑为局部骨质破坏引起， 若肿瘤未突破骶骨范围继续生长压迫周围的马尾神经及骶神经根则会出现会感觉麻木、下肢麻痛等神经刺激症状， 若肿瘤突破骶骨范围出现骶骨前方的软组织肿块压迫直肠或膀胱则会出现便秘、小便障碍等症状， 若肿瘤向后方生长则会明显触及骶尾部包块， 骶骨脊索瘤远处转移较少且相对较晚， 郭卫等[1]研究的52例患者中在术后1～2年出现了3例既有局部又有远处转移病例。脊索瘤转移灶对患者的生存期影响很小， 常常是因为局部病灶处理失败而致死亡的， 因此局部治疗是主要的问题。

3. 2 手术切除结合局部辅助治疗是骶骨脊索瘤的主要方法 手术切除是骶骨脊索瘤的主要方法， S2以下肿瘤一般采取S2以下骶骨整块切除， S2以上肿瘤采取局部切除或者分块切除， 为了保护大小便等重要的神经功能， 部分患者不可避免的出现肿瘤的局部残留。骶骨脊索瘤对全身化疗不敏感， 效果不佳。曹东等[2]肿瘤切除后局部应用大剂量甲氨蝶呤（MTX）化疗取得了满意的效果， 降低了局部复发率。局部放疗一般不主张在术前进行， 因为术前放疗达不到根治脊索瘤的目的， 且可使局部组织、神经根等粘连导致手术困难， 目前一般在术后切口愈合后行小剂量局部放疗， 来杀灭残留的瘤细胞， 降低局部复发。微波热疗已广泛应用于肝、脑、肾、肺、骨骼等多个器官的肿瘤治疗， 微波是一种频率较高的电磁波， 可以使作用范围内水分子产生共振运动， 形成热效应， 迅速升高温度， 使肿瘤细胞出现凝固性坏死， 实体肿瘤区域内杂乱无章的血管构型导致微环境的变化， 使肿瘤细胞对热的耐受能力较正常细胞低， 肿瘤细胞对热的耐受上限为43℃， 范清宇等[3]认为可靠杀死肿瘤细胞的温度下线为50℃、5 min， 而在这一温度下正常组织不受损害。张余等[4]应用扩大切除结合原位微波消融灭活术行恶性骨肿瘤保肢术10例， 认为该方式可降低复发率及手术难度， 提高成功率。作者在术中将硬脊膜、神经根及直肠用盐水垫保护隔离， 将微波天线在术前直接插入肿瘤体内、在术后插入可能累及的软组织及骨组织中进行依次高温灭活， 温度检测针检测肿瘤内部温度达到60～80℃， 肿瘤外部达到50℃， 消融范围需超出骨骼受累范围≥2 cm， 维持5 min， 使肿瘤细胞炭化、凝固坏死。

3. 3 手术的技术要点 手术的关键之一是骶神经的保护， 骶神经的保护关乎患者术后的生活质量， 主要是大小便功能及下肢活动能力， 国内外学者大量的研究证实， 若保留双侧S1、S2及至少一侧S3神经根或者保留单侧S1～3神经根将会保留绝大部分括约肌功能及下肢活动功能。郭卫等[5]统计119例术后患者， 认为括约肌及下肢活动功能与残留的神经数目相关， 若只保留S1神经根， 则全部患者均不能控制大小便功能， 并且不能行走， 若保留双侧S1及S2神经根， 则至少可使50%患者功能正常， 若保留双侧S1、S2及至少一侧S3神经根， 则大部分患者功能正常。本组6例患者均遵循该原则， 均保留双侧S2及至少一侧S3神经根， 除2例S2患者出现肛周及会麻木感外， 均未出现大小便及行走功能障碍。骶骨解剖部位复杂， 毗邻的血供丰富， 骶骨前有大量的静脉丛， 肿瘤的供养血管丰富， 术中常出现短时间内大量出血， 导致失血性休克[6， 7]， 本组患者出血最多者达1750 ml。所以预防及控制出血是手术的一个关键点， 有报道采用术中腹主动脉阻断术控制出血效果确切， 本组患者采用单后路手术， 未能采用该项措施， 作者的经验：①术前根据经验预估出血量， 备血要充足；②若肿瘤巨大， 则在术前行肿瘤营养血管介入栓塞术；③术中与麻醉师沟通， 行控制性降压， 采用深静脉输液， 维持患者输液通道通畅， 保持生命体征稳定；④术中在肿瘤切除前、后采用微波高温灭活凝固肿瘤， 不仅起到了肿瘤灭活作用， 对出血的控制也很显著。

综上所述， 骶骨脊索瘤发病率低， 为低度恶性肿瘤， 局部侵袭性强， 远处转移相对少见， 手术切除是最重要治疗方法， 全身化疗效果较差， 局部采用放疗、化疗等效果确切， 作者采用手术切除结合原位微波消融灭活术取得了满意的临床效果， 值得临床借鉴。

参考文献

[1] 郭卫， 徐万鹏， 杨荣利.骶尾部脊索瘤的手术治疗.北京大学学报（医学版）， 2003， 35（2）：159-162.

[2] 曹东， 肖建如， 马俊明， 等.骶骨脊索瘤的临床特点及综合治疗.脊柱外科杂志， 2007， 5（6）：350-353.

[3] 范清宇， 马保安， 周勇， 等.微波消融治疗骨肿瘤.中国骨科临床与基础研究杂志， 2011， 3（4）：304-306.

[4] 张余， 徐亮， 黄华扬， 等.原位微波消融在侵及骨组织的软组织肿瘤保肢手术中的初步应用.中国骨科临床与基础研究杂志， 2011， 3（4）：263-266.

[5] 郭卫， 徐万鹏， 杨荣利， 等.骶骨肿瘤的手术治疗.中华外科杂志， 2003， 41（11）：827-831.

[6] 王国英， 周业江. 骶尾部脊索瘤10例的诊治体会. 中国现代医学杂志， 2004， 14（19）：87-88 .

[7] 王亚楼. 16例骶尾部脊索瘤放疗随访5年疗效观察. 中国肿瘤临床， 2002， 29（6）：247-248 .

[收稿日期：2015-01-15]