浅谈肩胛骨骨折手术治疗

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)08 - 50 - 02

结合术前详尽的放射学检查,掌握好手术指征,选择合适的手术入路,手术治疗肩胛骨骨折是安全有效的。

1 肩胛骨骨折诊断

该骨折在临床中较少见,因前后均有肌肉包绕,骨折时外观多无明显畸形,易于漏诊。常规行肩关节正位片及肩胛骨切线位片,CT影像及三维重建能更好地确定肩关节内骨折和肩胛颈骨折情况,指导手术。

2 肩胛骨骨折手术指征

(1)关节盂骨折,盂肱关节不稳定,即关节盂骨折损害关节表面1/4以上时行内固定治疗,以防止习惯性肩关节脱位或半脱位。(2)肩峰骨折移位明显,向下倾斜或侵入肩峰下间隙,使肩袖功能和肩峰下间隙受到损害时,影响肩外展功能,做切开复位,克氏针内固定。(3)喙突骨折晚期可致疼痛,合并肩锁关节脱或有臂丛神经损伤可作神经探查,复位或切除喙突远端及联合肌腱固定。(4)肩胛颈骨折易位,肩盂倾斜角度大使关节不稳,易致脱位或半脱位,或伴有锁骨骨折、喙锁分离,使骨折不稳定。(5)肩胛冈及体部骨折,畸形严重者,骨突顶压胸壁或活动时刺激周围软组织引起疼痛,影响肩胛胸壁间的类关节功能,应考虑做骨突切除[1]。

3 治疗方法

3.1 一般治疗患者入院后,立即抢救生命,积极处理头、胸、肺部等合并损伤,患肢制动。常规行全身检查、胸部X线片(包括双肩关节)、肩胛骨真正的前后位及侧位X线片、盂肱关节的腋位X线片、CT检查,有神经损伤可能者行肌电图检查。患者全身情况稳定后,1～3周内行锁骨、肩胛骨骨折切开复位、重建钢板或拉力螺钉内固定术。

3.2 手术治疗术前1天开始预防性应用抗生素,术中不需要输血。体部、肩胛骨颈下骨折采用局部麻醉加强化,其余骨折采用全麻。根据骨折类型和移位情况选择不同的入路。(1)肩盂骨折伴有前方骨片者,应由前方入路,如三角肌胸大肌进路。(2)肩胛冈、盂窝及肩胛颈骨折或后方有骨片者,应采用后方入路,从肩峰至肩胛骨下角连线切口,由冈下肌与小圆肌之间暴露肩胛骨。也可选择Judeter入路,即患者健侧俯卧位,切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘,直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角,直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维。沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌,用骨刀剥离即可显露肩胛冈下方骨部,直达肩胛骨外侧缘及颈部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。术中应注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物(旋肩胛动脉、旋肱后动脉和腋神经[2]。(3)单纯体部或肩胛骨颈下骨折选用肩胛骨外侧缘直切口。上肢外展于三角肌后缘开始,在肩峰的后方作垂直切口,并向下延伸10cm,向上牵开三角肌后部,在冈下肌与小圆肌间隙分离,即可充分显露骨折部位,如需更清晰的显露肩胛骨的盂及颈部,则部分切断冈上肌,避免损伤肩胛上神经,术中避免向下过度分离,防止损伤位于小圆肌下方的旋肱后动脉和腋神经。该入路创伤小、出血少,避免大面积肌肉剥离,减轻手术创伤,符合微创原则,术后病人肩关节康复时间短,值得推荐。但应注意须准确找到冈下肌与小圆肌间隙,防止误伤三边及四边孔中的血管神经。(4)后上入路主要用于处理肩峰、盂窝上半或中央横骨折[3]。(5)前后联合入路用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈的联合损伤。其固定方法:就肩胛骨而言,肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛体部边缘的构造比较厚实,可以用于骨折固定。肩胛体部、颈部及肩胛冈骨折可选用35 mm短动力加压钢板或1/3管形钢板或重建钢板固定;肩峰喙突骨折可选用拉力螺钉或张力带钢丝固定;肩盂及盂唇骨折可选用小松质骨螺钉固定;当肩胛骨体部边缘被有效固定后,肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。合并锁骨骨折或肩锁关节脱位者应同时先行固定。术后处理:①使用抗生素3～7d,防止感染;②颈前臂三角巾悬吊于胸前制动,视骨折稳定程度行功能锻炼。骨折稳定者1～2周开始作臂摆动功能锻炼,术后3周,逐渐增加主动辅助锻炼,术后6～8周,骨折愈合,可开始主动锻炼。骨折不稳定者6周后可去掉保护装置,12周后开始功能锻炼;③加用电磁波治疗仪物理治疗。

4 体 会

(1)CT平扫及三维重建能更加直观更加清楚地显示骨折情况。(2)对于肩胛颈、肩胛体骨折及与、盂窝下缘骨折采用肩胛骨外侧缘切口已足够,创伤小、暴露直接、节约手术时间。(3)大多数骨折采用肩胛骨后侧或外侧切口即可,有时为了探查臂丛神经或暴露肩关节前侧部分,也可用肩关节前侧入路。(4)岗下肌与小圆肌之间的肌间隙,是一重要的神经界面,没有重要的神经和血管通过,两者肌纤维排列方式、宽度及走行的不同对辨认此神经界面有一定的帮助。(5)多种内固定方法相结合灵活运用,以符合解剖和生物学特点。(6)早期功能锻炼,预防黏连:术后2～3周即开始行钟摆运动,画圈运动,手的爬墙训练等,对减少肩胛骨及胸壁之间的粘连,防止肌肉废用萎缩,提高肩关节的功能具有重要的临床意义。

【参考文献】

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,1999:409.

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,1992:2105.

[3] 贾键.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志,2003,23(2):100.