上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术的临床分析

（蕲春县管窑镇卫生院，湖北　蕲春，435322）

【摘要】　目的 探讨上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术的方法及效果；方法 回顾性分析2009年12月至2011年12月在我院行上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术的患者22例的临床资料；结果 完成腹腔镜胆囊切除术20例,中转开腹手术2例。均无死亡病例发生；结论 对有上腹部手术史的胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术安全有效。

【关键词】　上腹部手术；腹腔镜胆囊切除术；临床分析

胆囊良性疾患的治疗如今多采用LC技术即人们通常所说的腹腔镜胆囊切除术。上腹部手术的术野粘连现象对患者再进行腹腔镜胆囊切除有很大的影响。但现在，有过上腹部手术史已经不再对腹腔镜胆囊切除术构成威胁，因为目前腹腔镜技术已日趋成熟。现对2009年12月至2011年12月在我院行上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术的患者22例的临床资料进行分析报导如下。1 　资料与方法1.1　一般资料　本组资料共计22例，均为2009年12月至2011年12月在我院行上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术的患者。男13例,女9例，年龄38～75岁,平均52.3±3.4岁。既往均有上腹部手术史,其中胃及十二指肠穿孔修补术10例, 脾切除术5例,胃大部分切除术4例, 胃大部切除加脾切除术1例，肝囊肿术后1例，，外伤性小肠破裂1例。本次手术距上次手术时间为4～34年,平均16.7±2.9年。1.2　手术方法　对患者进行气管插管状态下的全身麻醉，并采用腹壁四套管法进行手术。22例中有18例建立人工气腹并导入首个套管是利用盲法穿刺进行的，另外4例是利用开放法建立和导入的。盲法穿刺需要注意的是：穿刺部位须离原手术切口留下的疤痕至少5cm。采用首先穿刺辅助操作孔，然后分解粘连，最后确定主操作孔的手术有16例。有6例的主副操作孔的穿刺顺序符合一般常规。分离粘连后，通过腹壁肝脏找出胆囊，露出Calot三角即可采用常规的腹腔镜胆囊切除术进行胆囊切除。2 　结果

所有患者中，完成腹腔镜胆囊切除术20例,另外2例因大网膜或胃肠与胆囊致密粘连且呈Calot三角粘连重,无法分离中转开腹手术。均无死亡病例发生。手术操作时间40～145 min,平均95±10.5 min。3 　讨论3.1　建立保险的气腹及入腹途径　（1）第一穿刺孔的准确选择。将第一戳孔的位置选择在原手术切口的5cm以外，不仅可以降低穿刺损伤组织器官的可能性，而且可以放入其他的操作鞘，还有助于照明的置入，如：腹腔镜后的照明。（2）如何建立气腹。建立气腹通常有两种方法，第一种：闭合法，第二种：开放法。根据第一穿刺孔与原手术切口的距离确定采用哪种方法进行气腹建立。离切口的距离大于5cm时，通常采用插入气腹针的闭合法进行建立。如果第一穿刺孔与原手术切口的距离小于5cm且位于脐部附近时，为保险起见，采用开放法完成气腹建立。开放法的优点――直视即可看到肠管粘连的情况，有利于将腹壁与肠管的粘连推开、分离，还可以减少对肠管的损伤。（3）在腹腔内建立探查及另外的戳孔。因为通常上腹部的粘连较重，所以最好避开此处粘连，从其网膜边缘入境，若实在没办法避开，则需耐心的移动腹腔镜的方向，尽量找粘连最薄的地方穿过。腹腔镜可以监视和引导第二孔部位的选择，具体的操作过程是：先在肝下穿刺一个5mm的孔，将器械分离放入后粘连。然后放剑突下操作孔。某些病例将腹腔镜置入后则没办法显示术野，此时则需要开腹处理。3.2　上腹部手术后的粘连需谨慎　分离粘连的一般过程是：使用无损伤的抓钳轻轻提起粘连，进行锐性或钝性分离，分离过程需时刻紧贴腹壁。处于非操作区的粘连则无需强行分离，强行分离有可能对肠管造成损伤。不能利用无损伤抓钳进行分离的粘连可采用吸引器一边吸一边钝性分离。分离仍需要紧贴腹壁进行。常用的粘连方法还有一种即电凝分离粘连法。由于粘连的腹壁与肠管的距离不同，电凝分离法的使用有一些技巧。两者的距离大于0.5cm时，通常利用电钩或者电剪进行带电分离，此类分离一般是间歇性的［1］。若两者的距离太近，则利用剪力压向进行腹膜锐性分离。对距离较近者，还有一种方法可以分离粘连，即在腹腔镜直视的情况下，先分离与黏膜相连的肠管、大网膜，并用电剪刀剪断，为手术操作扩大了空间，此时的分离，通常采用钝性冷处理法。3.3　分离胆囊周围的粘连并露出三角区　分离粘连必须时刻紧靠胆囊，如果二者的界限不明显，则最好采用钝性推刮法直到组织界限清晰可见，此时采用电切法进行少量多次的组织电切。少量多次的操作可以降低损伤及出血量。若需分离的粘连组织界限不明显、三角呈冰冻样而且解剖结构不可见时则需马上中转开腹［2］。对横结肠的胆囊粘连分离不可强制进行。强制分离可能损伤结肠，对此类粘连较密的情况应该当机立断：进行中转开腹。本组中2例就是中转开腹的一个典型病例。粘连分离后则可以进行普通的腹腔镜胆囊切除术。由于小束电凝可以保证小血管的电凝彻底，所以分离过程中建议使用小束电凝。若被分离的组织中存在比较大的血管，则需要用肽夹钳，可以避免不必要的流血。参考文献[1]李浩,李哲浩,金德.腹腔镜胆囊切除术中转开腹21例原因分析[J].中国普外基础与临床杂志, 2006; 13(5): 539.[2]李奎，保红平，高瑞刚，等.有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(2):134-135．