手术治疗脑出血150例疗效观察

【摘要】目的：探讨脑出血手术尤其是微创手术治疗疗效。方法：选择我院2007年1月―2010年12月150例手术治疗脑出血病人，并进行随访6个月，应用GOS评分指标评判预后标准，进行回顾性研究。结论 根据病人病情及手术者的经验，采取个体化的原则，准确地掌握手术适应证，及时选择手术时机，恰当的选择手术方式，对高血压性脑出血进行外科手术治疗尤其是微创手术的必要性，为脑出血的临床诊治提供思考与借鉴。

【关键词】高血压脑出血；手术治疗；预后

1资料与方法

1.1一般资料本组总结150例高血压脑出血患者临床资料。男97例，女53例，男女比例1.8∶1。年龄40～75岁，平均年龄63岁。大部分患者均有高血压病史，大部分患者发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素。入院时血压最高者达230/ 150mmHg，一般在180～210/90～120mmHg。曾接受系统内科降压治疗的45例，未系统内科降压治疗的75例。30例病人继往史不详。出血部位：150例术前均行头颅CT扫描，显示血肿位于壳核部77例，尾状核部24例，丘脑22例，小脑半球10例，皮层下17例；其中破入脑室32例。出血量：＜50ml91例，50～80ml18例，＞80m9例。出血量均按多田氏CT计算方法计算. 脑室出血及脑出血破入脑室的血肿量未计算。

1.2临床表现患者入院时GCS评分3～5分23例，6～8分69例，9～12分34例，13～15分24例。有心脏病史者30例，有慢性支气管炎、肺气肿者18例，有糖尿病病史者25例

1.3手术类型及方法（1）去骨瓣减压血肿清除术：对血肿较大、脑病明显的患者，先彻底清除血肿，然后行标准去骨瓣术减压，减压窗足够大以保证充分减压，硬脑膜减张缝合；（2）小骨窗微创开颅：用于大脑半球血肿及脑疝不明显的患者，骨窗不超过3cm，皮层切口直径

2结果

随访6个月，18例失访，应用GOS评分[1]指标。随访的132例中，良好（5分）23例，轻残（4分）53例，重残（3分）28例，植物生存（2分）10例，死亡（1分）18例。

3讨论

高血压脑出血是高血压病常见的并发症，是造成伤残和死亡的重要病因之一。据调查，出血性卒中患者虽只占全部卒中患者的10%～20%，但早期病死率可高达49.4%,仅不足半数患者可生活自理，年再出血发生率达2%～6%。因此，早期、正确的处理直接影响着出血性卒中患者的预后。目前高血压脑出血被认为是由于颅内小动脉壁上微小动脉瘤破裂而导致出血，小动脉的微小分层断裂也被认为是脑出血的原因之一[2]。临床观察表明，脑出血后2h内磁共振成像即可显示血肿周围水肿带，1天之内这一范围约扩大75%，而水肿高峰出现在出血后5～6天，并持2-3周。

高血压脑出血治疗分外科手术与内科保守治疗，手术与否、手术指征和手术方式一直是各国学者争论的问题[3]。多项研究表明，外科手术治疗较内科保守治疗效果更好，近年来微创手术因创伤小、术后恢复快，得到学者临床重视。早期手术，不仅能清除血肿，防止血肿进一步扩大引起脑损伤，还可防止血肿本身释放各种毒性物质引起脑水肿。我们以往经验表明：患者人院时的意识状况是决定患者预后的最重要因素 [4]，一般来说，脑出血一旦确诊，应首先给脱水、降压措施，根据血肿的大小、部位、病人的一般状况及临床表现来适时决定是否进行手术治疗。对高血压脑出血，我们体会超早期手术者与早期和延期手术者相比，血肿周围脑水肿轻或无，术后CT复查脑水肿也局限。手术适应证：其手术治疗主要依据出血量、出血部位及病人的临床表现加以选择[5]。应仔细考虑手术治疗是否有利于抢救病人生命和尽可能地保留神经功能。一般来说，小血肿没有必要手术治疗；出血量大，来势凶猛，一开始即破坏了脑干生命中枢或出血破入脑室后迅速扩散至脑干，造成生命中枢破坏者，手术难以奏效。手术的对象应是脑出血尚未引起致命性破坏者。但对于血肿及所致的脑水肿使颅内压进行性升高，出现脑疝趋势者，清除血肿是抢救此类病人的最有效手段，有时受条件限制无法彻底清除血肿，此时使用纤溶药物，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rt-pa）可提高治疗效果。手术治疗的指征，目前尚无统一的标准。总的来说，如以出血量来选择治疗原则：壳核出血大于30ml、丘脑出血大于14ml、小脑半球出血大于15ml、小脑蚓部出血大于6ml，应行手术治疗；如以CT的出血范围来选择治疗原则：壳核出血发展到内囊后肢破入或不破入脑室，壳核出血发展到内囊的前后肢，丘脑出血量大于15ml，累及丘脑或丘脑下部，破入或不破入脑室均应考虑手术治疗；具体手术方法应根据病人的出血量、出血部位、手术距离出血的时间、病人的年龄和全身情况以及手术者的经验来决定，个体化的原则同样适用于脑出血，对每个病人都要具体分析，全面考虑，做出决策。显微外科手术的发展，即使在直视下清除血肿基本上不加重脑组织的损伤成为可能。显微手术与传统开颅手术相比，显微手术具有如下优点：（1）损伤小，无或少有医源性损伤；（2）清除血肿彻底，术后再出血率低；（3）基底节区出血大部分源于豆纹动脉的小终末分支，对其止血可靠又不损伤其主干，利于术后神经功能恢复；（4）可发现肉眼手术下难发现的合并疾病。

总之，早期手术治疗脑出血是积极有效的治疗方法，但在进行高血压性脑出血的手术治疗时必须正确估计病情，综合判定，选择适当的个性化治疗方案，才能提高手术成功率，降低死亡率，提高患者的生存质量。

参考文献

[1] 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社，2000, 358-362.

[2] 崔书章.实用危重病学.天津：天津科学技术出版社，2001,876-877.

[3] KannoT，SanoH， ShinomiyaY， etal. Roleofsur-

[4]勾俊龙.毛群,邢复明等.立体定向治疗高压血脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19：149.150.

[5] Kazui S,Naritom H,Yamamoto H,et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incidence and timecou rse,Stroke,1996, 27:17 83-1787.