两种人工流产术对瘢痕子宫合并早孕的效果观察

近年来，随着剖宫产率的上升和子宫肌瘤挖除术的增多，瘢痕子宫合并早期妊娠者也增多，如何选择安全有效的人工流产（人流）方法，避免发生子宫穿孔、大出血等并发症，是医务人员所面临的问题。我们采用药物流产（药流）加清宫术终止瘢痕子宫早期妊娠，效果较为满意。

1 资料与方法

1.1 对象

选择2009年8月至2012年6月在我院门诊就诊的瘢痕子宫合并早期妊娠，并自愿要求终止妊娠者306例，符合条件的患者根据本人意愿分为观察组204例和对照组102例。对象符合以下条件：① 年龄22～40岁。② 停经40～75 d，正常宫内妊娠（根据病史、妇科检查、尿妊娠试验、B超诊断），常规检测血常规、肝肾功能，无药流及人流禁忌证。③ 自愿行药流加清宫术者同意按课题设计服药并按时接受随访，签署知情同意书，留联系电话。④ 妊娠前3个月月经规律、停经后无服用激素，没有饮酒、长期接触及放射性物质等病史。两组患者的平均年龄、孕龄、孕产次及停经天数差异无统计学意义（表1）。

1.2 方法

观察组第1、2天晨服米非司酮50 mg，12 h后再服25 mg，服药前后2 h空腹，第3天晨空腹服用米索前列醇600 μg，排出孕卵后行清宫术，4 h未见孕卵排出者加服米索前列醇400 μg，8 h未排出孕卵者即行清宫术。对照组未服任何药物直接行人工流产术。

1.3 观察指标

① 孕妇对手术疼痛的耐受情况。根据患者自我感觉和表现分三级，Ⅰ级：患者感觉轻微疼痛能够耐受，可有皱眉能配合手术。Ⅱ级：患者感觉疼痛，以下腹坠为主，可有、出汗、面色苍白。Ⅲ级：患者感觉疼痛难忍，不能耐受手术要求终止或暂停手术。② 宫颈松弛程度。观察7号宫颈扩张器能否通过。③ 手术持续时间。④ 术中出血量。⑤ 术后阴道流血时间。⑥ 术中术后并发症。包括人流综合征、宫颈裂伤、子宫穿孔、吸宫不全。⑦ 月经恢复情况。⑧ 服药后不良反应。

1.4 统计方法

计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 手术情况比较

疼痛程度、手术持续时间、宫颈松弛程度两组比较差异有统计学意义。术中出血量、术后阴道流血时间两组比较差异无统计学意义（表2）。

2.2 手术并发症比较

观察组仅1例发生人流综合征，未发生宫颈裂伤、子宫穿孔、吸宫不全等并发症。对照组发生人流综合征38例，宫颈裂伤13例，子宫穿孔4例，吸宫不全8例。两组各项指标比较差异均有统计学意义（表3）。

2.3 月经恢复情况

两组完全流产患者月经恢复时间为25～45 d，其中观察组为（34.4±3.5） d，对照组为（33.8±3.2） d，两组比较差异无统计学意义（t=0.02，P>0.05）。无1例闭经患者。

2.4 服药安全性

观察组服用米非司酮及米索前列醇后无严重不适症状。

3 讨论

1990年我国首次报道药物流产临床研究情况＼[1＼]。药流应用发展至今疗效肯定，完全流产率可达90%以上＼[2＼]，目前米非司酮、米索前列醇药流已注册常规用于终止早期妊娠。虽然药流具有很高的完全流产率，但药流后阴道流血时间长、出血多一直是影响其进一步推广应用的主要问题。

随着剖宫产率的上升和子宫肌瘤挖除术增多，瘢痕子宫合并早期妊娠的孕妇也增多，由于子宫瘢痕的存在，给人流带来很大困难和风险，目前早期流产方式包括人流（吸宫术和钳铗术）和药流。药流是瘢痕子宫合并早期妊娠主要适应证＼[2＼]，但药流即使孕卵已完全排出，由于剖宫产后瘢痕子宫位置的改变以及瘢痕存在影响子宫收缩，使蜕膜组织残留出血时间延长，继发感染及大出血和继发瘢痕切口妊娠等并发症＼[3＼]。单纯人流术，由于剖宫产后子宫黏连位置改变，如子宫过度前倾前屈，子宫活动受限位置极度后屈或宫体上吊，平均宫体长度增长，加之子宫切口瘢痕处组织薄弱且脆弱，宫颈口紧，造成手术操作困难及手术时间延长，手术风险加大，导致人流综合征、宫颈裂伤、术中出血、吸宫不全等并发症＼[3＼]。本文观察也得出类似结果。

米非司酮为受体水平抗孕激素药，与孕酮受体结合的能力是孕酮的3～5倍，阻断了孕酮受体结合和孕激素活性的出现。米索前列醇具有兴奋子宫，抑制子宫颈胶原合成，扩张软化宫颈的作用，两者协同促使妊娠产物排出，但药流不全及出血时间长仍是当前临床关注的问题。药流不全是指用药后胚囊自然排出，随诊过程中因出血过多或时间过长而施行刮宫术者。药流后出血主要原因为蜕膜残留＼[4＼]，有报道19.2%的妊娠完全流产后出血时间>3周，药流后阴道流血时间平均为14～15 d，最长可达68 d，尤其是血HCG水平下降缓慢或孕周偏大者＼[5＼]。本文瘢痕子宫合并早孕者采用在药流基础上行清宫术，避免了药流不全及出血时间长、大出血、继发切口妊娠等并发症，因服药后宫口松弛，清宫手术易操作，持续时间短，创伤小，并发症少，安全有效。

4 参考文献

[1]高纪，乌毓明.RU486及合并前列腺素终止早孕的临床研究＼[J＼].中华妇产科杂志，1990，26（1）：31-34.

[2]乐杰.妇产科学＼[M＼].7版，北京：人民卫生出版社，2010：374-375.

[3]李玉英.药物流产与子宫位置关系及临床处理＼[J＼].实用妇产科杂志，2004，20（1）：21.

[4]朱慧玲，程利南.药物流产后阴道出血的原因分析和治疗现状＼[J＼].中国计划生育学杂志，2006，14（9）：569-571.

[5]Cheng L. Medical abortion in early pregnancy： experience in China＼[J＼].Contraception，2006，74（1）：61-65.

（收稿日期：2012-10-23）