股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间不稳定型骨折的临床研究

[摘要] 目的 探讨股骨近端髓内钉（PFNA）治疗股骨转子间骨折的方法和疗效，并与DHS进行对比分析。 方法 2007年5月～2010年12月应用PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折79例，设立为观察组，另外选择同期行动力髋螺钉内固定（DHS）术的79例患者作为对照组，比较两组术后的疗效及随访不同时间髋关节功能Harris评分的变化。 结果 术后全部患者均获得随访1.5年，骨折全部愈合，两组骨折愈合时间、出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。按照Harris髋关节评分，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组和对照组术后6个月及术后12个月、术后1.5年的髋关节功能Harris评分均较术后3个月明显提高，且观察组较对照组提高更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PFNA治疗股骨转子间骨折，尤其是粉碎性或骨质较差者，具有创伤小、操作简单、出血少、固定可靠、骨量丢失少、髋关节功能恢复好等优点，值得推广和应用。

[关键词] 股骨转子间骨折；髓内；股骨近端髓内钉

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）05-0068-03

股骨转子间骨折80%发生于老年人，手术内固定得到越来越广泛的应用。微创手术技术、术后早期负重及较低的并发症对老年患者相当重要。目前对于股骨转子间粉碎性骨折，尤其伴有骨质疏松症的患者，使用传统的内固定要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail with antirotation，PFNA）是在原股骨近端髓内钉（PFN）的基础上研制而成的股骨转子间骨折的新型髓内固定系统，生物力学测定显示了更为满意的结果[1]。我院2007年5月～2010年12月应用PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折79例，获得1.5年的随访，疗效满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2007年5月～2010年12月应用PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折79例，设立为观察组，其中男31例，女48例；年龄47～86岁，致伤原因：跌伤57 例，交通伤22例。 均为闭合性骨折，合并明显骨质疏松症者50例，合并心、脑、肺、肾疾病及糖尿病等伴发病53例，手术时间在伤后3～19 d，平均5.7 d。内固定均采用Synthes公司生产的PFNA，材料为钛-铝-镍合金。另外选择同期行动力髋螺钉内固定（DHS）术的79例患者作为对照组，其中男32例，女47例；年龄45～82岁，致伤原因：跌伤50 例，交通伤20例，其他9例。均为闭合性骨折，合并明显骨质疏松症者45例，合并心、脑、肺、肾疾病及糖尿病等伴发病50例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组行PFNA手术 手术常规使用牵引床上进行，牵引复位，对于骨折端粉碎严重或者高龄合并骨质疏松及其他心脑血管疾病患者，力求闭合复位。于大转子顶点上方约6～8 cm处作4～6 cm切口，按肌纤维方向分开臀中肌及臀小肌，至触及股骨大转子顶点。在正位透视下，于大转子顶点中央或稍外侧确定为进针点，插入髓腔导针，确保导针位于髓腔中央且无折弯。开口后，将预先测量好合适长度及粗细的主钉沿导针插入髓腔，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位做一小切口，根据主钉打入内螺旋刀片的位置调整主钉的深度，使用瞄准器紧贴股骨外皮质打入导针至关节5～10 mm，位置要求在股骨颈中央偏下，测量长度后选择螺旋刀片，将其打入，并用锤子轻轻锤击至有限深度，锁定刀片，并且将远端锁钉锁住。经过C型臂透视骨折位置良好，止血后，逐层缝合切口。

1.2.2 对照组行动力髋螺钉内固定（DHS） 采用髋关节外侧入路，显露股骨转子，在股骨颈内打入导向针扩髓，攻丝后，拧入拉力螺钉，安放钢板及螺钉固定。

1.3术后处理

术后常规使用抗生素预防感染，术后第1天开始进行膝、踝关节的功能锻炼，第2天尝试主动进行下肢股四头肌肌肉收缩，主动抬高下肢。术后12～14 d拆线，术后8周进行扶拐行走，术后12周按照临床以及影像学评估达到骨折愈合标准后，逐步弃拐行走。

1.4 统计学分析

本研究数据均采用SPSS 12. 0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，全部数据均符合正态分布，其中计量数据采用均数+标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，多组间或不同时点进行方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者术后均获得随访1.5年，骨折全部愈合。观察组骨折愈合时间为12～19周，平均（15.6±2.1）周。未发生再次骨折、感染、深静脉血栓等并发症。手术时间为35～75 min，平均42 min。术中出血量为100～400 mL，平均180 mL，所有病例均未输血。对照组骨折愈合时间为13～21周，平均（17.2±2.5）周。未发生再次骨折、感染、深静脉血栓等并发症。手术时间为40～80 min，平均60 min。术中出血量为120～500 mL，平均200 mL，所有病例均未输血。两组骨折愈合时间、出血量比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2两组髋关节功能比较

按照Harris髋关节评分[2]，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后随访不同时间髋关节功能Harris评分比较

观察组和对照组术后6个月及术后12个月、术后1.5年的髋关节功能Harris评分均较术后3个月均明显提高，且观察组较对照组提高更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折内固定的现状

股骨转子间骨折现首选是手术治疗。内固定系统分为钉板固定装置和髓内固定装置。钉板固定装置有鹅头钉、角钢板、DHS、DCS等，髓内固定系统有Ender钉、Gamma钉、PFN等。这些内植物均存在缺陷，现使用临床最多的是以DHS为代表的钉板系统和以PFN为代表的髓内系统[3，4]。但随着该钉板系统的广泛使用，临床已发现存在一定的缺点：老年人普遍存在骨质疏松，骨质把持力弱，使部分患者留有髋内翻及外旋畸形。钉板系统，生物力学试验证明无有效抗旋转作用。手术创伤较大，出血量多。PFN属于髓内系统，手术创伤较小，局部血运破坏少，更加符合生物学固定特点，其固定抗剪切力较强，稳定性好[5，6]。但是同时也存在一些问题如股骨颈内骨质丢失多，有股骨头坏死的风险，对于骨质疏松的老年患者其固定的稳定性差，易导致固定失败等。

3.2 PFNA的治疗股骨转子间骨折的优势

PFNA治疗股骨转子间骨折手术操作简便，时间短，出血少，本组病例平均手术时间42 min。术中出血量平均180 mL，基本不用输血。手术创伤小，对骨折端的干扰小，本组病例无不愈合的病例，骨折端平均愈合时间为（15.6±2.1）周。PFNA其最大的亮点在于其螺旋刀片的设计，一个螺旋刀片承重和抗旋转的双重作用，其锤击打入的方法使周围松质骨得到压缩，使周围松质骨更加紧密，减少了骨量的丢失。锁定的螺旋刀片既可以防止头的旋转，亦可以防止退钉[7-9]。对于严重转子间粉碎性骨折，PFNA更加具有其独特的优势，其具有独特的骨架和支撑作用，对骨折的稳定性要求不高，只要螺旋刀片位于股骨颈的中下部分，侧位位于股骨颈的中轴线上即可以进行早期的功能锻炼，故本组病例术后髋关节评分优良率94.9%，无重大并发症的发生[10，11]。

3.3两种术式的比较

DHS是由近端内螺纹、远端内滑杆的1枚粗螺纹钉，尾部加压螺丝钉，套筒侧钢板和钢板螺钉共同组成的内固定装置。DHS属于髓外固定，具有滑动及加压双重作用，钉板间滑动功能使股骨颈部与股骨干部固定为一体，在骨端吸收、压缩的同时起到加压及牢固的内固定作用[5]。但DHS最大的缺点就是术中骨膜损伤较大，广泛剥离软组织，破坏血供。

而本组资料显示，PFNA观察组骨折愈合时间快、出血量少，观察组的疗效明显优于对照组，观察组髋关节功能Harris评分较对照组提高更明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。与李雪峰等[12]报道的观点基本一致。

综上所述，PFNA治疗股骨转子间骨折具有操作简单、出血少、固定可靠、保存骨量等优点，是目前治疗不稳定性股骨转子间骨折较为理想的内固定材料。

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（收稿日期：2012-11-27）