动力髋螺钉治疗高龄股骨转子间骨折临床分析

【摘要】 目的：探讨动力髋螺钉（DHS）内固定治疗高龄股骨股骨转子间骨折的临床疗效和特点。方法：分析25例EvansI、Ⅱ、Ⅲ型、Ⅳ型股骨股骨转子间骨折的高龄患者，平均72岁，采用DHS内固定手术治疗。术后随访及疗效观察。结果：平均随访11个月，25例患者均安全渡过围手术期，3～4个月内获骨性愈合，髋关节功能按Harris评分：优l9例，良6例，优良率为100%，无内固定松动、断裂、交锁钉切割股骨颈。无髋内翻及骨折不愈合发生，无手术死亡病例。结论：动力髋螺钉（DHS）内固定手术是治疗高龄股骨股骨转子间骨折疗效确切，手术方法操作简单，内固定牢靠，具有动静力加压双重作用，术后早活动、晚负重，功能恢复好，并发症少。

关键词】 股骨转子间骨折； 高龄； 骨折内固定； 动力髋螺钉

随着社会人口的老龄化，股骨转子间骨折发病率逐年增加，特别是70岁以上的高龄患者。由于高龄患者全身机能下降，通常伴有不同程度的内科基础疾病，长期卧床的死亡率明显高于手术引起的病死率，现大部分学者主张早期手术治疗股骨转子间骨折[1-2]。本院2008年1月-2011年12月收治25例股骨粗隆间骨折患者，采用动力髋螺钉（DHS）治疗，随访11个月，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组股骨转子间骨折25例，男11例，女14例；年龄65～92岁，平均72岁；左侧12例，右侧13例。致伤原因均为跌倒致伤。骨折按Evans分类：I型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例。均经临床及X线片检查明确诊断，本组患者均合并有不同程度骨质疏松和内科系统疾病。

1.2 术前准备 所有患者入院后常规行患肢骨牵引或皮牵引制动，完善各项检查，对老年患者的全身各重要脏器功能做出初步评价，合并内科基础疾病的患者在相关科室指导下重点提升心肺功能、调整血糖、控制血压及肺部感染，伤后5～7 d进行手术治疗。术前结合X线片观察骨质疏松情况，选择适合的动力髋螺钉。

1.3 手术方法 选择连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧臀部垫高，持续纵轴牵引下，患肢外展约30°，稍屈髋，足轻度内旋位进行骨折复位，C型臂X线机透视复位满意后，取股骨上端外侧切口，显露大转子及股骨干上段，取大转子顶点下2～3 cm前中1/3交接处为导针进针点。用130°或135°角度导向器并将导钉于前倾15°（与股骨颈平行）打入，针尖距股骨头软骨下约0.5 cm，导针在股骨颈中下1/3处，接近股骨距，予导针上方平行钻入2根临时固定针，防止骨折移位、旋转。C型臂正、侧位透视导针位于股骨颈内，测量导针在骨中长度，选择长度适合的滑动螺钉，调节组合绞刀的长度，依次扩孔、丝攻，拧入长度合适的髋螺钉，DHS钢板置入股骨正外侧，皮质螺钉固定钢板于股骨干，一般骨折远端不应少于4枚螺钉，最后拧滑动螺钉尾部加压螺钉。对于小转子大块纵裂骨折者，用松质骨拉力螺钉固定，常规放置负压引流，关闭切口。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素、抗凝、抗骨质疏松、扩血管、消肿止痛及支持治疗。复查血分析，如果血红蛋白低必要时予输血处理，加强护理，预防肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成。患肢有效抬高，术后2～3 d指导股四头肌静力功能锻炼、下肢按摩、静脉泵治疗，术后5～6 d切口疼痛缓解后患肢CPM训练，1周后膝、踝、髋关节不负重活动，稳定骨折，术后两周扶双拐下床站立，4周后带双拐逐渐负重活动，不稳定骨折或严重骨质疏松患者，摄片证实有明显骨痂生长后，才可扶拐部分下床活动。

2 结果

切口均一期愈合，术后随访10～14个月，平均11个月，骨折全部愈合，无髋内翻、患肢外旋短缩畸形，无内固定切割、松动、断裂情况发生。髋关节功能按Harris评分[3]：优l9例，良6例，优良率为100%。

3 讨论

3.1 术前患者评估 高龄患者常伴有不同程度的高血压、糖尿病、心脏病、气管炎、营养障碍、骨质疏松、身体代偿机能差等疾病，骨折外伤后能否再次抵抗手术创伤，需要对患者进行术前评估。如果患者伴高血压病，应控制血压在160/90 mm Hg以下；伴有心脏病应选择3个月内无心肌梗死发生，6个月内无心功能衰竭，心功能Ⅲ级以上，无严重心律失常；呼吸系统疾病应予肺功能测定及血气分析评价呼吸功能；糖尿病患者应控制空腹血糖在8.0 mmol/L；营养不良的患者，控制血红蛋白大于100 g/L，白蛋白大于30 g/L，必要时考虑予输血治疗；肝、肾功能不全者应慎重手术；对于活动能力差或偏瘫患者仍可手术治疗；老年痴呆者，合并严重颅脑损伤、神志不清、昏迷者及严重骨质疏松者均不宜手术；患者及家属极不配合的建议不宜手术，容易引起除医疗因素以外的矛盾。

3.2 手术时机的选择 高龄患者长期卧床易引起肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓、褥疮，甚至会诱发或加重心肺脑系统疾病，加重骨质疏松症的发生。早期手术干预，可以阻断患者疾病向不良方向发展，使患者便于护理、早期坐起或下床活动，使患者疾病朝着良性循环改变。3～72 h为最佳手术时间，如果延迟手术3 d，患者的病死率会增加一倍[4]。笔者认为在排除手术禁忌证后尽早手术治疗；如果伴内科疾病尽早内科会诊，调整至稳定状态择期手术治疗。

3.3 骨质疏松症处理及内固定的选择 （1）高龄患者骨质疏松明显，骨密度降低，骨脆性增加，轻微暴力就易引起粉碎性骨折，所以骨质疏松患者内固定手术要特别注意。术中骨折牵引复位要轻柔操作，内固定置入过程尽量避免反复，致使螺钉把持能力较差，甚至松动、脱落，影响内固定的稳定性，骨折为粉碎性，必要时予植骨治疗，围手术期患者小心搬动。术前、术后应予抗骨质疏松治疗，常规给予口服钙尔奇D、阿法D3骨化醇、肌肉注射鲑鱼降钙素。（2）股骨粗隆间骨折内固定选择较多，目前临床上主要有DHS、PFN、PFNA、股骨近段锁定钢板等。笔者认为高龄患者基础疾病较多，手术要尽可能创伤小，手术时间要短，内固定要简单、坚强，还与操作者手术熟练程度有关。以DHS为代表的滑动钉板内固定系统是股骨粗隆间骨折金标准，它由高强度的套筒钢板刚性联结结构加上一枚拉力髋螺钉组成。DHS的套筒连接方式能承受280 kg的抗弯能力，能很好地抵抗内翻剪切应力，可有效防止髋内翻发生，滑动装置为动静力固定，既可以增加骨折之间的压缩力，促进骨折生长，还可以预防股骨颈螺钉切割，符合生物学原理[5-6]。回顾分析DHS对EvansI、Ⅱ疗效最好，EvansⅢ骨折，通过对骨折小转子用拉力螺钉固定也取得了良好疗效；而EvansⅣ型疗效最差，股骨粗隆下及反转子间骨折易引起内固定的失败，因为反转子间骨折本身有向外移位的倾向，而DHS系统是通过近端骨块向外下移动（加压）获得稳定的。结论：股骨粗隆间骨折患者股骨近段内侧稳定的适合DHS系统。有学者认为PFN生物力学上优于DHS，能够将髋部应力传至股骨干，使股骨距接受载荷小于DHS，不易引起髋内翻。但高龄患者骨质疏松严重，髓内针进针点易引起大转子的劈裂或粉碎，其次髓内针隐形出血也不比DHS小，操作难度较DHS大，手术时间长，费用昂贵。DHS在基层医院可操作性较强[7]。

3.4 手术操作技巧 DHS内固定极易引起髋内翻及髋螺钉切割股骨头颈、钢板螺钉断裂、骨不连，要避免出现此类并发症：（1）股骨外侧壁的完整，髋螺钉的拉力作用主要靠外侧壁完整作为支点，使两骨折端靠拢，而外侧壁不完整，则失去阻挡，股骨近端外移，股骨干内移，套筒钢板剪切力增加，易断裂，Palm等研究22%的外侧壁骨折患者需要翻修[8]。（2）注意小转子及后内侧骨折块复位，股骨小转子及后内侧皮质为压力侧，若此处骨块未得到良好的复位固定，负重时压力侧失去支撑支点内移，张力侧的张应力则显著升高，近端皮质骨螺钉可能松动、拔出、断裂，易发生髋内翻[9]。（3）进针点的选择，一般在大粗隆下2～3 cm之间，导针打人股骨颈中下偏后方。有学者研究显示滑动钉正位于股骨颈长轴下1/3，侧位于股骨颈长轴的正中生物力学最稳定[10]；置钉方向不正确，易使套筒钢板不服帖，强行固定可致内侧张开或骨折端劈裂，降低固定强度，髋螺钉切割股骨颈。（4）髋螺钉尖顶距（TAD）小于25 mm，不易股骨头颈脱落[11]。

3.5 围手术期处理及功能锻炼 高龄患者常伴有不同程度的内科疾病，围手术期需积极治疗合并的内科疾病及术后并发症。（1）控制血压，改善心功能，调整血糖，抗骨质疏松，指导肺功能训练，鼓励咳嗽，加强护理，预防肺炎；（2）术中预防性抗生素静滴，尽量选用对呼吸循环影响小、可控性强的连续硬膜外麻醉，手术操作微创、简单、有效、快速，避免粗暴加重骨折；（3）术后续抗生素静滴，预防感染；第2天抗凝治疗，下肢静脉泵处理，防止下肢深静脉血栓形成；（4）保护肝肾功能，避免使用对肝肾有损伤的药物，注意监测肝肾功能；（5）结合骨折内固定情况，术后择期下肢CPM配合主动功能锻炼，尤其术后早期功能锻炼可以尽快恢复患肢功能，同时也可以减少卧床并发症的发生。

参考文献

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（收稿日期：2013-04-16） （本文编辑：欧丽）