老年急性心肌梗死并心源性休克32例临床分析

[摘要] 目的 分析老年急性心肌梗死（AMI）并心源性休克的危险因素及临床治疗效果。 方法 方便选取2013年1月―2016年1月期间该院收治的92例老年AMI患者为研究对象，根据患者并发心源性休克与否将患者分为并发组32例和未并发组60例，回顾性分析并发心源性休克的相关危险因素。同时，将32例老年AMI并发心源性休克患者分为观察组16例和对照组16例；对照组行常规药物治疗，观察组在常规治疗的基础上行经皮冠状动脉介入治疗，评价2组患者的临床治疗效果。 结果 既往有脑梗死、心肌梗死、合并慢性心功能不全、肾功能不全及室性心动过速均是老年AMI并发心源性休克的危险因素，且差异有统计学意义（P

[关键词] 老年；急性心肌梗死；心源性休克；危险因素；介入治疗

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）06（c）-0013-03

[Abstract] Objective To analyze the risk factors and clinical effect of acute myocardial infarction （AMI） in elderly patients with cardiac shock. Methods During the period from January 2013 to January 2016， in 92 cases of elderly AMI patients as the research object， according to patients complicated with cardiogenic shock and whether the patients were randomly divided into the concurrent group （32 cases） and without complication group （n = 60）， the related risk factors of complicated with cardiogenic shock were retrospectively analyzed. At the same time， 32 cases of elderly patients with AMI complicated cardiac shock patients were divided into observation group （16 cases） and control group （16 cases）； the control group underwent conventional drug treatment， the observation group in the conventional treatment based on the uplink percutaneous coronary artery interventional therapy， evaluation the clinical curative effect of the 2 groups of patients. Results The patients with cerebral infarction， myocardial infarction， chronic heart failure， renal dysfunction and ventricular tachycardia were risk factors of elderly patients with AMI complicated with cardiogenic shock （P < 0.05）. Clinical observation of the patient group， the total effective rate was 81.25%， 62.50% in the control group， the 2 groups， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Elderly AMI patients complicated with cardiac shock of possible risk factors in addition to myocardial infarction related area， location， including previous cerebral infarction history， history of myocardial infarction， combined with chronic heart function not failure， chronic kidney function not and ventricular tachycardia； clinical treatment of uplink percutaneous coronary artery interventional treatment effects than the medical conservative treatment， can effectively improve the prognosis of patients

[Key words] Elderly；Acute myocardial infarction； Cardiogenic shock； Risk factors； Interventional therapy

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致的心肌坏死，是最为严重的心血管急症之一；而临床上心源性休克又是AMI最严重的并发症，大部分心源性休克在急性心肌梗死48 h内发病， 0天病死率在40%～50%左右[1]。目前，准确定位AMI并发心源性休克的危险因素，并予以针对性的防治措施和有效的治疗干预措施是冠心病临床治疗的主要原则。该研究方便选取该院2013年1月―2016年1月收治的92例老年AMI患者为研究对象，在分析患者并发心源性休克危险因素的基础上，探讨了临床治疗措施，以期提高该病临床治疗的有效率，再报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院2013年1月―2016年1月期间收治的92例老年AMI患者为研究对象，诊断标准参照《2012 ESC ST段抬高急性心肌梗死患者管理指南要点》[2]。其中，男49例，女43例；年龄60～75岁，平均（68.16±5.32）岁。根据患者并发心源性休克（诊断标准参照《心源性休克诊疗指南》）[3]与否，将92例患者分为并发组32例和未并发组60例。病例排除标准：①病历资料不全者；②非冠心病造成的心肌梗死者。所有患者均签署伦理学知情同意书，且该研究已通过伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 AMI并发心源性休克的危险因素分析 通过对患者病历资料的回顾性收集，记录可能诱发AMI患者发生心源性休克的相关因素，包括：①性别；②吸烟史；③既往有高血压史；④既往有糖尿病史；⑤既往有脑梗死史；⑥既往有心肌梗死史；⑦合并慢性心功能不全；⑧合并急性肾衰竭；⑨合并慢性肾功能不全；⑩心房颤动；？？？室性心动过速；？？？合并肺部感染。

1.2.2 临床治疗 根据32例老年AMI并发心源性休克患者临床治疗干预措施的不同，将其分为观察组16例和对照组16例。观察组：男10例，女6例，年龄60～75岁，平均（67.29±6.11）岁；对照组：男11例，女5例，年龄60～75岁，平均（67.83±5.27）岁。2组患者在性别、年龄等一般资料比较上，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。在临床治疗上，对照组16例患者行常规药物治疗，即抗血小板、抗凝、抗心律失常、强心、镇痛、纠正水/电解质紊乱及循环支持等；观察组16例患者则在常规治疗的基础上行经皮冠状动脉介入治疗。

1.3 观察指标

2组患者治疗后，评价患者的临床治疗效果，评价标准为：显效：临床症状及体征基本消失或显著改善，收缩压较治疗前升高≥20 mmHg，心肌酶恢复正常或显著降低，尿量增加；有效：临床症状及体征有所改善，收缩压较治疗前升高但幅度

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理所有数据，计数资料以[n（%）]的形式表示，用χ2检验，P

2 结果

2.1 老年AMI并发心源性休克的危险因素

从表1可以看出，既往有脑梗死史、心肌梗死史、合并慢性心功能不全、慢性肾功能不全及室性心动过速均是老年AMI并发心源性休克的危险因素，差异有统计学意义（P

2.2 临床治疗效果

从表2可以看出，观察组患者临床治疗总有效率为81.25%，对照组为62.50%，2组比较，差异具有统计学意义（P

3 讨论

心脏排血功能、血容量及血管床容积3个因素之间的协调是机体维持有效血液循环的关键前提；急性心肌梗死的发生，使心肌收缩力显著下降，心排血量减少，有效血循环量不足，最终致使心脏泵血功能衰竭而产生心源性休克。目前，已有相关文献研究报道指出，年龄、性别、心功能、体质指数、外周动脉疾病、心梗病史、心血管病史、肺部感染等均是AMI患者发生心源性休克的重要危险因素[5]。该研究结果显示，既往有脑梗死史、既往有心肌梗死史、合并慢性心功能不全、合并慢性肾功能不全及室性心动过速均是老年AMI并发心源性休克的危险因素。

①既往脑梗死史。既往有脑梗死史的患者都伴有不同程度的大动脉病变，包括主动脉、冠状动脉。若累及冠脉时使冠脉及心功贮备功能下降，当发生AMI时更易引起心排血量的急剧降低，对重要脏器血液循环灌注造成影响，发生、发展而诱发心源性休克。

②既往心肌梗死史。既往有心肌梗死史的患者多半存在梗死部位心肌细胞局部坏死，其功能由周围正常心肌细胞补替，同时在梗死部位周围可长期存在冬眠和顿抑心肌，因长时间处于缺血缺氧状态，这些心肌细胞发生病理性肥大，收缩及舒张功能受损。当再次出现急性心肌梗死时，除大面积心肌缺血和坏死会发生心源性休克外，在广泛心肌损伤基础上一个相对较小面积的再梗死，亦可导致心源性休克。在急性心肌梗死时出现的心脏节律和传导功能异常虽不是心源性休克的根本病因，但却是心源性休克发病的重要机制之一。

③合并慢性心功能不全。慢性心功能不全是在多种致病因素作用下造成心脏泵功能发生异常变化，心输出量不足，不能满足机体代谢需要而造成的心室泵血或充盈功能低下。临床上，许多慢性心功能不全患者虽能通过多种代偿措施使心功能维持正常，但在急性心肌梗死时因机械性、代谢性及电生理性等原因至心输出量的急剧下降，造成心脏负荷增加而导致机体来不及动员机体代偿而发生动脉血压持续性降低，最终诱发心源性休克[7]。

④合并慢性肾功能不全。慢性肾功能不全的内环境严重紊乱，大部分患者存在液体潴留，心脏负荷加重。当急性心梗出现时，心脏功能若无法代偿时，便引发心源性休克；

⑤室性心动过速。心动过速时心脏收缩期及舒张期均缩短，致使心脏舒张充盈时间缩短，有效射血分数降低，在代偿期尚可维持基本重要脏器血液循环需要。当超过代偿能力时极易诱发肺水肿且加重冠脉缺血程度，造成肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱、肺淤血，氧合指数下降，进一步加重心肌缺血缺氧，而引起心源性休克。

在临床治疗上，老年急性心肌梗死合并心源性休克是CCU常见的急危重症，该研究结果显示，观察组患者临床治疗总有效率为81.25%，对照组为62.50%，观察组患者临床治疗的总有效率高于对照组，提示经皮冠状动脉介入治疗老年AMI并发心源性休克的效果显著，其主要是通过经心导管技术将狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔疏通，较内科保守治疗可以更好挽救抑制状态下心肌细胞，以解决心肌血流灌注、减少并发症，改善心脏功能及预后。在心源性休克急性期广泛使用PCI技术是患者病死率大幅下降的一个重要原因，相对单纯药物治疗能大幅度提高1年期生存率（22%～40.5%）[8]。对75岁以上患者使用血管再通技术（PCI）比例的提高，使心肌梗死后合并心源性休克的比例有了显著下降（3.4%～2.6%）。由于超过3/4的患者存在多支病变，目前的指南鼓励对多支病变患者进行多支血管PCI治疗，但并不鼓励对血流动力学稳定的患者进行多支血管PCI治疗。目前对于心肌梗死合并心源性休克患者可以考虑使用较为激进治疗策略，包括对于75岁以上的老人在核实条件下考虑进行PCI治疗，因为早期的血管再通对于降低心源性休克患者病死率起到了非常重要的作用。该实验对比分析了老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗与非介入治疗的临床疗效，显示经皮冠状动脉介入治疗较非介入治疗相比。能显著降低急性心梗合并心源性休克的老年患者住院病死率，说明老年AMI并发心源性休克患者可从介入治疗中受益。

综上，老年AMI患者并发心源性休克的可能危险因素包括既往有脑梗死史、既往有心肌梗死史、合并慢性心功能不全、合并慢性肾功能不全及室性心动过速；而在临床治疗上行经皮冠状动脉介入治疗效果较好，可有效改善患者预后。

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（收稿日期：2016-03-24）