1例呼吸机相关肺炎患者抗生素治疗分析

1 病史摘要

患者，女，72岁，身高152cm，体重43kg，职业：退休，因"腹痛腹胀伴停止排气排便2d"入院。

现病史：患者于2014年1月13日无明显诱因出现腹部胀痛不适，呈持续性胀痛，不能自行缓解，不向他处放射，伴有停止排气排便、恶心、嗳气，无呕吐、头晕、咳嗽、胸闷、胸痛、发热，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。就诊我院急诊科，血常规示：白细胞13.1×109/L，中性粒细胞百分比93.2%，电解质示：钾2.67mmol/L。腹部CT示：考虑乙状结肠扭转并肠梗阻，腹腔积液。急诊以"腹痛待查"收治普外科。入院后完善术前相关检查，于2013年11月16在全麻下行"结肠扭转复位术"。术后给予抗感染（头孢曲松钠他唑巴坦钠2g静滴2次/d、奥硝唑0.5g静滴2次/d）、抑酸（兰索拉唑60mg静滴1次/d）、止吐（托烷司琼4mg静滴1次/d）、补液、肠外营养支持等治疗，并予以胃肠减压、肛管排气促进胃肠蠕动等措施，术后带气管插管返回重症监护病房，给予呼吸机辅助呼吸，积极给予止咳化痰（氨溴索150mg静滴1次/12h、溴己新4mg静滴1次/d）、吸痰等呼吸道护理等措施，术后4d患者已能自行排气排便，胃肠蠕动功能逐渐恢复。于11月21日拔除气管插管，当日出现发热，T 38℃，PaO2 52mmHg，请呼吸内科医师会诊，考虑II型呼吸衰竭，给予加强抗感染（亚胺培南西司他丁钠1g静滴1次/8h）处理，但肺部感染、血氧饱和度低等问题持续存在，转呼吸内科进一步治疗。

既往史：2006年因结肠癌在我院行结肠癌根治术。有高血压病史多年，最高血压170/100mmHg。

既往用药史：有高血压病史多年，未规律用药。头孢曲松钠他唑巴坦钠2g静滴2次/d、奥硝唑0.5g静滴2次/d、亚胺培南西司他丁钠1g静滴1次/8h；兰索拉唑60mg静滴1次/d；托烷司琼4mg静滴1次/d；氨溴索氨溴索150mg静滴1次/12h、溴己新4mg静滴1次/d。

入科查体：心电监护示：血压：140/70mmHg，经皮血氧饱和度81%～89%，呼吸：13～21次/min，脉搏70～105次/min。神清，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音。

辅助检查：11月23日血常规：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞百分比76.3%。11月22日床边胸片提示右侧肺部感染伴双侧胸腔积液。

入院诊断：①腹痛待查：乙状结肠扭转；②结肠癌术后；③低钾血症；④高血压病II级。

出院诊断：①双侧肺炎；②Ⅱ型呼吸衰竭；③乙状结肠扭转复位术后；④低钾血症低钠血症；⑤高钾血症。

治疗经过：患者入呼吸内科后继续行抗感染（亚胺培南西司他丁钠1g静滴1次/8h+奥硝唑0.5g静滴2次/d）、祛痰（氨溴索）、维持水电解质及酸碱平衡。经治疗，患者病情渐减轻，抗生素降阶梯使用哌拉西林他唑巴坦（3.75g静滴2次/d），但后来调整抗生素频次（改为1次/d），经治疗，复查血常规正常，胸部CT提示肺部炎症明显吸收，PaO2 72mmHg。考虑该患者高龄，术后免疫力低下，病情好转，办理出院，以免发生交叉感染。

2 分析与讨论

2.1初始经验抗感染治疗分析 患者因"腹痛腹胀伴停止排气排便2d"就诊普外科，急诊行手术治疗后，术后患者的临床症状、实验室及影像结果，符合呼吸机相关肺炎（VAP）临床诊断。肺炎发生在机械通气的第4d，属早发VAP，但患者存在多重耐药病原菌感染高危因素（术后患者免疫力低下、术后一直使用抗生素、住院时间5d以上）。胃肠外科感染以病变部位的定植菌群为感染源，而多为需氧菌和厌氧菌所致的混合感染，因此，所选抗生素药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌，如只应用对需氧菌有效的抗菌药物，虽可降低患者早期炎症的发生率和病死率，但不能降低后期腹腔脓肿的发生率，同理只应用对厌氧菌有效的抗菌药物，亦不能达到满意的效果；只有使用同时抑杀需氧菌和厌氧菌的药物，才能降低患者的相关并发症和病死率。因此在初始选择抗菌药物时，选择广谱抗生素，根据2013版呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南，选择碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠，亚胺培南西司他丁钠抗菌谱广，可以明显的抵抗大多数β-内酰胺酶的降解作用。除了嗜麦芽窄食单胞菌等个别病原菌对其天然耐药外，对大部分革兰阳性球菌（除了MRSA和屎肠球菌）、大部分GNB（包括铜绿假单胞菌）和大部分的致病厌氧菌都有强大杀菌活性，奥硝唑仅对厌氧菌有效，亚胺培南西司他丁钠与奥硝唑抗菌谱有重叠，因此，联用奥硝唑加强控制厌氧菌感染有商榷的地方。

2.2抗菌药物调整分析 经抗感染治疗，患者全身状况及症状较前好转，在使用亚胺培南西司他丁钠的第3d，体温恢复正常，提示目前抗生素治疗有效，转科第7d，停用亚胺培南西司他丁钠，降级使用哌拉西林他唑巴坦钠进一步巩固治疗。哌拉西林他唑巴坦钠的抗菌谱也比较广，对厌氧菌和需氧菌具有较强的抗菌活性，能覆盖呼吸机相关肺炎的病原体。第15d，调整抗菌药物哌拉西林他唑巴坦用药频次为1次/d，然而，根据PK/PD理论，哌拉西林他唑巴坦为时间依赖性抗生素，至少2次/d，反之则达不到有效血药浓度。

3 总结与体会

本病例是胃肠外科术后感染，是手术患者常见的并发症。流行病学研究表明，术后伤口感染占1%～40%（与手术方式选择有关），肺部感染占10%，尿路感染占5%。胃肠道内菌群含量较大，术后更易引起感染，而胃肠道菌群主要集中在结直肠，故结直肠手术更应注意术后感染。常见引起术后感染的危险因素包括两方面：治疗相关的和患者本身的。治疗相关的如术中术后护理情况、手术方式和持续时间、紧急程度、免疫支持治疗和输液管道等。患者本身因素如年龄、麻醉评分、并随疾病（如糖尿病、肝硬化、肾衰、心脏病、COPD、癌症、休克等）、术前感染情况、术前住院时间、营养状况和机体免疫力等[1]。该患者是72岁老年女性，各脏器功能降低，易并发多种疾病。因此，在关注疗效的同时，还应对患者可能出现的不良反应进行监护，在应用哌拉西林他唑巴坦钠时应注意监测凝血功能，观察有无出血倾向。

参考文献：

[1]陈凛，张士武，董明.胃肠外科感染的治疗策略[J].中国实用外科杂志，2011，31（9）：885-887.