经颅多普勒发泡实验对卵圆孔未闭的诊断价值

卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）是房间隔的一种先天发育缺损。人群中约有1/4存在PFO [1]。一般情况下，卵圆孔未闭不引起心房间分流，不需外科手术，但近年来发现卵圆孔未闭引起反常栓塞机制与缺血性脑卒中的发生密切相关，卵圆孔未闭可导致脑栓塞的病因也渐有报告，两者之间有着重要的关联，尤其是小于55岁的青年卒中。PFO与隐源性缺血性脑卒中有着密切的关系，PFO可作为来自静脉循环"反常性栓子"的通道导致脑梗死[2]。常用的PFO的检测方法有经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）以及经颅多普勒超声微泡实验（contrast enhanced transcranial Doppler， c-TCD）3种检查。经食管超声心动图TEE是目前PFO诊断金标准，但TEE为侵人性操作，限制了其应用。近来的研究表明，c-TCD可作为PFO的无创筛查手段，它具有无创、简单、易行等优点。随着技术的完善，此种方法被认为可替代TEE[3]。本综述探讨c-TCD微泡实验的方法及对PFO的诊断作用价值。

1 卵圆孔未闭的形成

在胎儿期的卵圆孔作为一个生理通道，允许血液自右心房流人左心房，维持胎儿血液循环。出生后，随着肺循环的建立，左房血流和压力增高，引起卵圆孔功能性关闭。多数人在出生后5～7个月左右，继发隔和原发隔互相融合在一起，原发隔从左房侧封闭卵圆孔形成永久性房问隔。卵圆孔完全闭合者在1岁儿童只占18%，2岁时占50%。成人尸检发现约25%～34%卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间存在一个永久性的裂缝样缺损，形成卵圆孔未闭。

2 卵圆孔未闭与反常栓塞

反常栓塞被认为是：①无左侧血栓来源；②潜在的右向左分流；③静脉系统或右房检测到血栓等栓塞事件的原因。临床已发现脑血栓、气体栓塞或脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病都与反常栓塞有关。当存在导致右心房压力升高的疾病时，升高的右心房压力会使卵圆孔重新开放，产生右向左分流。由于心房间压力差很小可导致血液淤滞和PFO内形成原位血栓，因此栓塞也可源自PFO。但PF0患者直接检测到血栓很少，仍认为PFO引起的反常栓塞是不明原因脑卒中的病因之一，特别是

3 TCD诊断PFO的敏感性和特异性

过去10年的研究显示，与TEE相比，TCD在卒中人群中诊断PFO的敏感性为68%～89%，特异性为92%～100%；在正常人群中诊断PFO的敏感性和特异度分别为85%和83%。近几年的研究旨在完善和优化该方法，以提高敏感性和特异性。目前TCD在卒中人群中检测PFO的敏感性可高达100%。

4 TCD 诊断 PFO 方法

取10ml注射器2支，其中一支装9ml盐水，另外一支为1ml空气。通过三通管将两支注射器相连；将盐水在两支注射器间来回推注，促使空气进入盐水成为气泡与盐水的混合体。最后将气泡和盐水存于一支注射器[4]。检查前令患者练习Valsalva动作要领；在肘前静脉进行激活生理盐水的注射，注射后10s令患者完成一个标准的Valsava动作，观察多普勒频谱的信号变化，观察时间为90s，重复上述操作。注射后10s内，在任意一侧MCA记录到1个以上典型的栓子信号记为阳性。10s后出现栓子或始终未出现栓子信号记为阴性。产生的气体栓子信号的判断[5]：①短时程

5 c-TCD价值的探讨

c-TCD是在常规经颅多普勒超声检查颅内血管基础上，经肘静脉注射一定量造影剂，并在注射造影剂后一定时间内让患者咳嗽或做Valsalva动作，使右心房压力升高，右向左分流量增加，以提高其检测的敏感性。与经食道心脏超声造影相比，其诊断右向左分流的敏感性为90%～100%，特异性为65%～76%。虽然Valsalva动作可使c-TCD检查的阳性率提高，但实际操作中，c-TCD检出敏感性不仅受患者Valsalva动作影响还可能受心脏房间隔的形态以及探测的血管和注射的微泡数等多种因素的制约。而且c-TCD检测到的右向左分流还可能来自肺内分流，所以需要在操作中仅分析静脉注入造影剂后头6个行动周期内的微气泡信号才有助于提高准确率，以上诸多原因导致了各学者报道的c-TCD检出PFO的灵敏度和特异性不尽相同[6-8]。

虽然TEE是目前诊断PFO的金标准，在诊断PFO的方法中，c-TCD较TEE的准确率更高，尤其是诊断处于静止期的右向左分流更为敏感。TEE与c-TCD各自具有优缺点[9]。经TEE探测为阴性的患者，TCD可能探测为阳性；而经TCD探测为阴性的患者，TEE则同样为阴性。TEE为侵入操作，患者进行检查时需要使用镇静剂，不能完成标准的Valsalva动作，容易产生假阴性。而进行c-TCD检查时，不需要镇静剂，检查无痛苦，患者可轻松完成标准的Valsalva动作，可以实时观察栓子通过脑动脉的情况，是诊断右向左分流的一种理想方法，尤其TCD发现重度右向左分流方面比TEE更加敏感。

由于c-TCD具有价格低廉、操作方便、无创、可重复检查、敏感性较高等特点，TCD 在PFO的诊断中显现出强人的优势，所以它已经越来越成为PFO的一线检查方法[10]。建议临床遇到隐源性缺血性脑卒中尤其是青年患者或日常活动中出现的反常性栓塞的脑卒中患者，怀疑PFO时要行c-TCD筛查。

参考文献：

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[2]Zivanovi（c）Z，Ruzicka-Kaloci S，Jesi（c）.A Paradoxical emboli-clinical importance of transcranial[J].Doppler for detection of patent foramen ovale，2010，63.

[3]黄小钦，樊春秋，华扬，等.经颅多普勒超声诊断脑梗死患者卵圆孔未闭的价值[J].中国康复理论与实践，2011，17（12）.

[4]高山，黄家星.经颅多普勒超TCD的诊断技术与临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：11.

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[8]Lange MC，Zétola VF，de Souza AM.Transcranial Doppler for patent foramen ovale screening：is there a good correlation with transesophageal echocardiography[J].2008，66（4）：785-789.

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[10]高山，徐蔚海.TCD检测在卵圆孔未闭当中的应用[J].多普勒超声（TCD）的诊断技术与临床应用（下），2004，3.