显微外科手术治疗椎管内肿瘤的临床效果分析

【摘要】 目的 评估显微外科手术治疗椎管内肿瘤的临床效果。方法 回顾分析46例采用显微外科技术切除的椎管内肿瘤病例，对肿瘤的部位、病例类型、切除程度及症状缓解情况进行总结。结果 46例椎管内肿瘤均成功切除， 其中40例完全切除， 6例部分切除， 完全切除率达87.0%。术后症状改善率较高， 仅1例出现疼痛较术前加重。没有1例复发， 没有死亡病例。结论 应用显微外科技术进行椎管内肿瘤切除， 可提高肿瘤切除率， 降低脊髓损伤及并发症的发生率。

【关键词】 椎管内肿瘤；显微外科；治疗

椎管内肿瘤是指生长于脊髓或脊髓周围组织如神经根、硬脊膜、血管、脂肪等组织的原发或继发性肿瘤[1]。椎管内肿瘤是神经外科的常见疾病之一， 占神经系统肿瘤的10%～15%[2]。目前手术是治疗椎管内肿瘤的唯一有效途径[3]。由于该病起病隐匿， 早期临床症状不典型， 特别容易造成漏诊和误诊而延误治疗时机。磁共振成像（MRI）可清楚显示肿瘤本身及其与周围组织的关系， 这有助于术前制定合理的手术方案， 现已成为诊断椎管内肿瘤的首选检查方法[4]。椎管内肿瘤生长在椎管内， 与脊髓、神经根等重要组织相邻， 解剖结构复杂， 术中易造成神经损伤， 手术难度极大， 但随着目前诊断水平的提高及显微外科手术的应用， 大部分椎管内肿瘤得以全切并取得良好疗效[5]。梅州市人民医院自2005年7月～2009年7月共收治椎管内肿瘤患者46例， 通过显微外科手术治疗后取得了满意效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者46例， 男26例， 女20例， 年龄22岁～75岁， 平均（45.2±13.5）岁。病程最短6个月， 最长6年， 平均（2.2±1.5）年。肿瘤发生的脊髓节段：颈段8例， 占17.39%；胸段22例， 占47.83%；腰骶段14例， 占30.43%；马尾区2例， 占4.35%。肿瘤发生的部位：脊髓内4例， 占8.70%；髓外硬膜内25例， 占54.35%；硬膜外10例， 占21.74%；哑铃形7例， 占15.22% 。

1. 2 临床表现 ①疼痛：为最常见的、也是最先发生的症状。本组46名患者中有40例患者表现为疼痛， 占86.96%， 大多数患者表现为根性疼痛， 少数表现为病变节段分布区的胀痛或束带感， 临床常被误诊为肋间神经痛或坐骨神经痛。 ②感觉障碍：本组有38例出现不同程度的感觉障碍， 占82.61%， 表现为感觉障碍平面或节段性的感觉过敏、减退等， 常伴麻木感。③运动障碍：表现为肌无力、肢体行动不灵活或行走不稳、间歇性跛行， 严重者完全瘫痪， 本组患者中有27例存在不同程度的运动障碍， 占58.70%， 其中严重者有5例已经出现肢体瘫痪， 3例有肌纤维震颤及肌无力。④括约肌功能障碍：本组患者中有14例出现括约肌功能障碍， 占30.43%， 表现为尿潴留、尿失禁、便秘或便失禁等， 多发生于髓内肿瘤患者、脊髓受压严重者以及病程较长的患者。

1. 3 术前影像学检查 术前所有患者均行脊椎 X 线及 MRI 扫描， 包括平扫及二乙三胺五乙酸钆（Gd-DTPA）增强扫描。12例患者X线显示椎管扩大、间距增宽、椎间孔变大、椎弓根破坏或椎旁肿物影等异象， 占26.09%， 但X线检查不能明确肿瘤大小及其与周围组织的毗邻关系等。所有病例经 MRI 检查均能明确肿瘤的位置、大小、范围及其与周围组织的毗邻关系， 其中有36例通过术前 MRI检查作出的定性诊断与术后病理诊断一致， 占78.26%。

1. 4 手术方法 术前根据患者的临床症状以及MRI确定肿瘤所在位置， 明确肿瘤与周围组织的毗邻关系。全麻下进行手术， 气管内插管， 患者采取俯卧位或侧卧位， 按照事先标定的肿瘤位置后正中入路， 根据肿瘤大小取不同长度的纵形直切口。根据肿瘤大小咬除所需节段的全椎板或半椎板， 髓内肿瘤减压范围略大， 硬膜外肿瘤减压范围与肿瘤大小一致。待咬除椎板后， 在10～15倍手术显微镜下进行肿瘤切除。①髓内肿瘤的切除方法 切开硬脊膜， 注意尽可能避免损伤硬脊膜表面的血管， 切口长度应超过肿瘤两极长的3～5 mm， 切开后向两侧悬吊硬脊膜， 此时可发现肿瘤所在部位的脊髓失去正常光泽， 在肿瘤最突出处锐性切开脊髓， 辨清肿瘤与周围组织的关系， 延长切口以充分暴露肿瘤本身。对于边界清楚的室管膜瘤， 可先充分暴露肿瘤最突出的部分， 然后用手术缝线固定肿瘤， 然后再仔细向肿瘤两端分离， 这样可减少分离时对脊髓产生的干扰。对于星形细胞瘤， 因为肿瘤与周围脊髓组织分界不清， 不能强行分离， 可将肿瘤分块取出， 避免损伤脊髓。②髓外硬膜内肿瘤的切除方法 此种肿瘤多分界清楚， 与脊髓无粘连， 手术分离较为容易。病理类型大多为神经鞘瘤和神经纤维瘤。咬除椎板后， 在硬脊膜膨隆及血管较少的部位纵行切开， 向两侧悬吊硬脊膜， 从肿瘤的下极向上极进行分离。对位于腹侧的肿瘤， 需切断部分齿状韧带后进行肿瘤切除。对位于神经根的肿瘤， 切除时尽量保留神经根的完整性。③哑铃型肿瘤的切除方法 哑铃型肿瘤一般不能完全分离后一次性切除， 而是分块切除， 先切除椎管内肿瘤部分， 分离肿瘤与脊髓间的粘连， 充分暴露椎间孔内及椎旁的肿瘤部分， 去除部分或全部关节突后切除肿瘤， 切除过程中尽可能保护脊髓及神经根的完整性。最后， 根据椎板减压的节段和范围及关节突破坏情况， 决定是否采用内固定。

2 结果

所有患者均经6月～3.5年随访， 平均1.5年， 没有1例复发， 没有死亡病例。所有患者的肿瘤病理类型切除程度见表1， 症状改善情况见表2。影像学资料见图1、图2。

3 讨论

椎管内肿瘤是中枢神经系统常见的疾病之一， 由于早期症状缺乏特异性， 常造成误诊漏诊而延误治疗时机。因此， 早发现、早诊断及早治疗是减轻患者痛苦， 减少功能损失的最好办法。随着MRI的临床应用， 使椎管内肿瘤的早期诊断成为可能， 目前MRI已经成为椎管内肿瘤的首选诊断方法。有文献报道MRI的定位准确率可达97.1%， 定性准确率可达70.6%[6]。它能清楚地显示肿瘤所在脊椎节段、大小、形状、轮廓、与脊髓及周围血管的毗邻关系， 并可通过影像学表现推断肿瘤性质， 对椎管内肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗都有极高的指导意义。

椎管内肿瘤的70%～80%属于良性肿瘤， 手术是唯一有效的治疗手段， 手术治疗的原则是在不加重脊髓损伤的前提下尽可能切除肿瘤。而近年来随着显微外科技术在临床的不断推广， 现已成为椎管内肿瘤的首要手段， 该种手术方式可最大限度地保护脊髓和脊神经组织的功能， 提高肿瘤完全切除率， 减少术后并发症的发生。本组46例患者均采用显微外科手术完成肿瘤切除， 其中硬膜外肿瘤的病理类型主要为脂肪瘤及海绵状血管瘤， 两者共6例， 占13.0%。此种肿瘤与周围组织分界清楚， 容易分离， 且不需切开硬脊膜， 不会对脊髓造成损伤， 均能完整切除， 预后较好。髓外硬膜内肿瘤的病理类型主要有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤， 共36例， 占78.3%。此种肿瘤与脊髓粘连较轻， 也大都能得到完整切除， 并无一例发生脊髓损伤。对于位于脊髓侧方或腹侧的肿瘤及哑铃形肿瘤，采用后正中切口暴露不充分，可采用“r”形切口以便充分暴露肿瘤， 采用分块切除的方法， 先切除椎管内肿瘤部分， 然后经椎间孔分离切除硬膜外肿瘤部分。本组中硬膜外瘤体没有进入胸腔者，所有患者的椎管内外肿瘤均一期切除。本组髓内肿瘤的病理类型包括星形细胞瘤、室管膜瘤， 共4例， 占8.7%。星形细胞瘤呈浸润性生长，与周围组织分界不清， 即使在显微镜下也很难分清肿瘤边界， 只能通过肿瘤与周围组织的颜色差别进行切除， 因此切除时切忌做扩大切除，否则会加重脊髓损伤。本组2例星形细胞瘤均部分切除， 2例室管膜瘤有1例完全切除。

综上所述， 采用纤维外科手术切除椎管内肿瘤， 可提高肿瘤的切除率， 降低脊髓损伤及其他并发症的发生， 也降低了肿瘤的复发机率。特别对于呈浸润性生长的肿瘤， 因瘤体与神经根、椎动脉分界不清， 分离极为困难， 这种情况下更适合应用显微外科技术进行肿瘤切除。

参考文献

[1] 郭金满，胡火军，王雄伟. 显微外科手术治疗 36 例椎管内肿瘤的临床分析.中国当代医药， 2011，18（17）：91-92.

[2] 修彬华，刘绍明，史有才，等. 椎管内肿瘤的诊断与显微外科治疗.中华神经外科疾病研究杂志， 2011，10（4）：341-344.

[3] 张学利，王善金，崔子健，等. 椎管内肿瘤的显微外科治疗（附 40 例报告）.中国临床神经外科杂志， 2008，13（10）：590-591.

[4] DeVerdelhan O，HeaGelen C，Carsin NicolB，et al.MR imaging features of spinal schwannomas and meningiomas.J Neuroradio， 2005， 32（1）：42-49.

[5] 徐军，剡将术，叶建新.椎管内肿瘤的显微外科治疗.宁夏医科大学学报， 2009，31（5）：635-636.

[6] 张壮岱，张卫平，祝玉芬.MRI对椎管内肿瘤的诊断价值.临床误诊误治， 2007，20（7）：31-331.