慢性中耳炎伴迷路瘘管35例诊疗经验

迷路瘘管，又称局限性迷路炎或迷路周围炎，是慢性化脓性中耳炎的并发症之一，通常是由胆脂瘤侵犯迷路骨质引起。2005年1月～2009年8月收治慢性中耳炎患者456例，其中并发迷路瘘管35例（35耳），均通过Ⅰ期手术修复取得了良好的疗效，现对其临床诊断特点及术中处理原则进行总结报告如下。

资料与方法

一般资料：456例慢性化脓性中耳炎患者，术中发现迷路瘘管35例，其中男19例，女16例；年龄14～69岁，平均41岁；病程1～35年。35例患者均有耳流脓史，27例（77.1%）有眩晕史，25例（71.4%）有耳鸣史。听力测试4例（11.4%）为传导性聋，29例（82.9%）为不同程度混合性聋，2例（5.7%）为全聋。20例（57.1%）行颞骨螺旋CT扫描时发现瘘管。17例（48.6%）瘘管试验阳性。2例伴周围性面瘫。

手术方法：所有患者均在全身麻醉下采用开放式乳突根治术。术中在高倍显微镜下彻底清除中耳乳突病变组织后，再对瘘管表面及周围的胆脂瘤上皮和肉芽组织仔细清除，用磨光钻削除瘘管周围脱钙炎性骨质。根据瘘管部位、瘘管口大小及深浅选择不同的修补方法：①对于直径2mm的迷路瘘管，用耳廓软骨和颞肌筋膜覆盖封闭瘘口。最后根据病变情况行鼓室成形术，外压含有抗生素的明胶海绵，碘仿纱条填塞术腔。术后伤口隔日换药。全身应用抗生素7天，地塞米松3～5天。术后10天抽出碘仿纱条。

结 果

术中所见及瘘管修复结果：术中发现35例（35耳）迷路瘘管，其中胆脂瘤型中耳炎31例，骨疡型中耳炎4例。32例为水平半规管瘘，2例为上半规管瘘，1例同时存在水平半规管瘘和上半规管瘘。6例面神经水平段骨管破坏，其中2例破坏严重者面神经水平段不同程度受损。所有患者均Ⅰ期修补成功。

术后症状：35例患者术后40～60天均干耳。患者术后均有不同程度的眩晕，经抗生素、激素应用后眩晕消失时间为4～15天，平均9天。随诊0.25～2.50年（平均2年）未见复发。2例周围性面瘫患者，术后面瘫逐渐恢复。6例术后听力无变化（其中2例术前为全聋），29例术后听力有不同程度的提高，其中12例语频气导听力提高>15dB。

讨 论

本组资料发病率为7.68%（35/456）。迷路瘘管常位于外半规管，其次是上半规管、后半规管、鼓岬、卵圆窗、耳蜗甚至内耳道，本组32例（91.4%）为水平半规管瘘，2例（5.7%）为上半规管瘘，1例（2.9%）两者同时存在。由于面神经管与外半规管解剖上毗邻，故二者常同时受累。本组32例外半规管瘘中，6例同时出现面神经水平段骨管破坏，2例破坏严重者术前出现周围性面瘫。本组患者术前82.9%（29/35）有不同程度感音神经性听力下降，其中5.7%（2/35）骨导消失，提示迷路瘘管患者内耳功能会受到不同程度的损害。迷路瘘管术前诊断比较困难。以往常用瘘管试验，由于瘘管试验受瘘管口大小、部位、病变程度、检查方法及敏感性的个体差异影响，实际诊断率并不高，有文献报道瘘管试验阳性率为24%～72%[1]，而本组瘘管试验阳性率为45.7%（16/35）。因此瘘管试验阴性者并不能排除迷路瘘管存在的可能性；关于CT阳性率的报道差别较大，与CT的分辨率和层厚有关。近几年高分辨率CT（HRCT）的阳性率在93%～97%，假阳性率不超过5%[2]。笔者认为，对怀疑胆脂瘤型中耳炎患者同时做冠状位和水平位HRCT扫描，可提高迷路瘘管的术前诊断率。有研究发现，眩晕在迷路瘘管中发生率为65%～90%[3]，本组发生率为68.6%（24/35），其余则无前庭症状，这说明前庭症状对瘘管诊断只具有参考价值。故对于胆脂瘤型中耳炎，术中处理病灶时均要考虑可能出现迷路瘘管，术中探查是诊断迷路瘘管的可靠方法。

慢性化脓性中耳炎伴迷路瘘管手术方法的选择仍有争议，主要在：①选择完壁式技术或开放式技术；②是否祛除瘘管局部胆脂瘤基质及Ⅰ期手术或Ⅱ期手术。笔者认为开放式技术较为可靠，尤其是一部分患者的胆脂瘤已破坏外耳道后壁或术前听力已极差，完壁式技术已无必要[4]。对于瘘管区域的处理，应根据瘘管口大小、部位、深浅以及术者的经验而定。本组35例均采用开放式手术且Ⅰ期清除胆脂瘤基质修补瘘管，效果良好。对于瘘管周围病变的处理，笔者认为术前明确诊断或怀疑有瘘管者，术中均将可疑瘘口处病变保留至手术最后，尽量减少对瘘管的刺激，处理瘘管病变时，应使用小麦粒钳夹持小棉球，把上皮和肉芽组织从瘘管表面小心清除，避免使用小剥离子和小刮匙，以免损伤骨内膜，如不能完全清除病变，需用微型电钻清除瘘口周围病变。如果出现外淋巴瘘时，及时用盐水明胶海绵覆盖，不要用吸引器管吸引，以免引起或加重内耳损伤。清除病变后迅速用备用筋膜覆盖瘘口，对病变组织与膜迷路粘连者，更应仔细剥离，严禁撕拉。本组患者均行Ⅰ期清除胆脂瘤基质，根据病情同时行鼓室成形术，效果良好，术后均达到了保留甚至提高听力的目的，我们认为可行Ⅰ期手术祛除瘘管局部胆脂瘤基质，在高倍显微镜下仔细操作致聋的可能性不大。

综上所述，迷路瘘管的术前诊断应综合前庭症状、瘘管试验及影像学HRCT检查结果进行判断，但确诊迷路瘘管最可靠的方法还是手术探查。中耳乳突手术中应高度重视迷路瘘管存在的可能性，清除瘘口胆脂瘤基质应在手术最后阶段进行。对于瘘管区域病变的处理，应根据瘘管口的大小、部位、深浅以及术者的经验而定。

参考文献

1 毛明荣，鲍学礼.慢性化脓性中耳炎并发迷路瘘管19例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（2）：106-107.卵巢良性肿瘤腹腔镜切除42例