关于合作医疗的几点思考

摘要：合作医疗制度对缓解群众“看病难、看病贵”，提高群众医疗保障水平起了很大作用，有效的保障了群众的生命健康。本文就存在的问题，分析原因，提出意见和对策，对促进农村卫生事业的全面发展起一定参考作用。

关键词：合作医疗问题 原因对策

长丰县城乡居民合作医疗（以下简称合作医疗）开始于2004年，经市批准，选双墩镇、下塘镇、杨庙镇、夏店乡、沛河乡五乡镇先行试点。2006年，我县原21个乡镇和双凤工业区农业人口全部纳入参合范围，标志我县合作医疗正式建立起来，并专门成立“长丰县新型农村合作医疗管理中心”，负责全县合作医疗管理工作，隶属县卫生局管理。2009年，我县在全省率先将“城镇居民医疗保险”与“新型农村合作医疗”合并运行，更名为“长丰县城乡居民合作医疗制度”，经办机构亦更名为“长丰县城乡居民合作医疗管理中心”。

2010年全县参合群众666501人，参合率96.6%，筹资总额9936.7万元。截止到2010年12月底，住院补偿人次为37244人，补偿金额9089.81万元，占当年资金使用进度的92%。住院实际补偿比为46.98%，县外、县级和乡镇分别为40.58%、59.97%、65.61%。

我县合作医疗制度对缓解群众“看病难、看病贵”，提高群众医疗保障水平起了很大作用，有效的保障了群众的生命健康。但是，在实践工作中，笔者也遇到一些表现较为突出的问题，这些问题不单单出现在我县，在其他统筹地区也都比较突出，这些问题的存在成为我们工作中的障碍和困难，影响着合作医疗的顺利开展和长远稳健运行。

一、存在问题

1、筹资工作较为困难。

合作医疗赖以存在的关键就在于合作医疗基金，所以合作医疗筹资是各项工作的前提和基础。我县每年的筹资工作集中于11月，每一年的筹资工作都是全县的一项大事，制定参合目标，专门召开筹资工作大会，将目标分配到各乡镇，乡镇干部任务细化分配到各村组，乡镇、村干部再到每一家、每一户去收取合作医疗个人筹资。每一年的筹资工作耗费了大量的人力、物力、财力，可是，实际工作效果却有限，本人日常工作统计，只有35%的群众会自觉主动到村（社区）居委交纳费用，其余大部分的群众需要在乡、村干部的动员和反复的劝说才会交纳参合费用，基层干部为完成参合任务而自己出钱垫付本地居民参合费用的情况在各地极为普遍。

2、合作医疗保障水平有待提高。

合作医疗以保大病为主，兼顾门诊统筹。2011年第一季度，安徽省实际住院补偿比为48.27%，合肥地区44.87%，我县住院实际补偿比在49%左右，全省门诊实际报销比例为28.93%，结合现实生活实际，50%的报销水平对缓解群众因患病而造成的经济压力是远远不够的，尤其是患大病，需要到省市级医院就诊，报销水平往往达不到这样的数字，第一季度，全省省市级医疗机构实际住院补偿比仅为41.1%，而根据《2011年安徽省新型农村合作医疗实施方案》的规定，实际报销比例达不到总费用40%的，实行40%保底补偿，在省市级医疗机构看病，合作医疗的补偿水平较低，这样的补偿水平缓解群众“因病致贫、因病返贫”的作用显而易见是有限的，过低的保障水平也会挫伤群众参合积极性。

3、定点医疗机构的监管较为困难。

作为合作医疗承载的主体，定点医疗机构承担着保障群众生命安全、提高群众健康水平的重大任务。但是，当前我国市场经济已经基本形成，市场竞争愈演愈烈，潜在的医疗资源市场也逐步形成，作为救死扶伤的医院也参加到市场经济竞争中。医疗机构出于利益，套取合作医疗基金的状况时有发生，参合群众联合医院将原本不可报销的诊疗项目篡改为可报销项目，原本不该由合作医疗补偿的诸如交通事故、打架斗殴等也通过种种手法获得补偿，这些都成为合作医疗长远发展的障碍。

4、合作医疗经办机构急需完善。

合作医疗开始之后，为处理日常事务，各地纷纷成立了“合作医疗管理中心”，隶属当地卫生局领导管辖，这种管理模式在本身就造成了一种矛盾，卫生局既要办医院，搞医疗机构建设，又要管医院，防止医院利用医保搞经济收入，作为卫生局二级机构的“合作医疗管理中心”的职责是监督管理医疗机构规范医疗、合理诊治、按章办事，可是又不能管得太宽，限制了医疗机构的发展，同时，合作医疗管理中心不具有行政执法处罚权，医院出现重大违规行为还是要通过卫生局来处理，这种“管办一家、权责不明、赏罚不清”的状况给合作医疗工作带来了极大的困惑。

5、合作医疗工作人员流失现象严重。

合作医疗经办人员在县和乡镇工作，且在乡镇的居多，目前，由于在基层工作的人员待遇不高、条件艰苦、岗位职责也不明确，于是，在很多地区，“招一批，走一批”的现象经常发生，经办人员流动性较强，经办队伍无法稳定下来将严重影响合作医疗的稳健发展。

6、基层医疗机构的服务能力有限。

部分乡镇卫生院房屋设施简陋、医疗服务水平不高，难以满足群众就医需求，有的村卫生室医疗用房都成困难，医疗器械基本上以“听诊器、温度计、血压计”为主。基层医疗机构卫生专业技术人员奇缺，大部分在岗人员均是中专学历，学历普遍偏低，专业素质不高，无法应对稍微复杂的疾病诊断治疗，导致大量的参合农民转而就诊于市级或省级医院，增加了群众的就医成本，打击了参合的积极性。

二、原因分析

存在以上问题的原因是多方面的，笔者认为主要在以下几个方面：

1、筹资工作代价高、工作难的原因主要在于对合作医疗的宣传力度不够，群众不明白参加合作医疗的好处和意义，部分群众还残留着狭隘的思想，认为自己交了钱，但没享受到服务，是在为他人服务。

2、合作医疗补偿水平不高，主要还是制度本身的因素，“广覆盖、低水平”的制度理念从根本上决定了这一制度不可能像城镇职工医保那样较高的保障水平，部分地区设立了较高的起付线和较低的补偿比例，更使补偿比例变得过低。

3、医疗机构难监管、经办机构监管难、工作人员不稳定，原因在于政府对合作医疗经办机构的组织管理出现偏差，没有准确的给予定位和赋予适当的权利。

4、基层医疗机构的服务能力不高的根本原因是长期以来我国卫生医疗资源的投入不均衡，占全国人口30%的城市地区却拥有70%的卫生资源，广大农村地区医疗卫生投入过少。

三、意见与建议

1、加强合作医疗宣传工作，探索建立长效的筹资机制。

通过强劲有力的宣传工作，比如“某人患大病，因参合合作医疗而得到补偿，有效缓解了经济压力”等典型事例，让群众意识到这是一项在政府的帮助主导下切实为民服务、保障人民健康的互助共济保障制度，让群众在思想上对合作医疗制度有彻底的认识。同时，应探索建立形式多样、简便易行的居民个人筹资方式，扩大筹资渠道，建立便捷、高效的缴费机制，可在群众自愿、签订委托协议并在村公示的前提下，采取由乡镇财政所、信用社从上级转移支付给群众的各项补助资金中代缴群众个人缴费的办法，减少筹资成本。

2、制定科学合理的补偿方案，提高补偿比。

合作医疗补偿方案是合作医疗工作的指南，设立科学合理的补偿方案，在广覆盖的同时，有重点的提高部分疾病的补偿水平，尤其是常见重大疾病，降低门槛费用，不断提高补偿水平，才能使合作医疗得到群众的广泛拥护。当前，合作医疗按病种付费已经开始试点，在经过科学的统计与评价后，将部分常见病、多发病的治疗方法、治愈费用、治疗效果评价系统的归纳，并给予一个比较高的补偿水平，群众只需自付很少的一部分，笔者认为这种方式应该大力推广，既提高了补偿比例，又控制了医疗费用的上涨，还使医院在短时间内获取了医疗资源。

3、构建定点医疗机构监管体制。

应该采取行政、法律、经济等多种手段，将补偿符合率、次均费用增长幅度、药品费用占医疗总费用的比例等量化考核标准纳入对医疗机构的目标考核内容，完善定点医疗机构监管的法律、法规、制度建设，以多种方式，灵活监管，比如现场监督、电话回访、走村入户调查、病历评价、预留风险保证金等方式，确保医疗机构“合理诊治、合理检查、合理用药”，不断规范医疗机构行为，建立和完善举报投诉制度，实行举报投诉和日常监督相结合的方式，切实加强监督管理，对违规行为应严肃对待，严格处罚，切实将监管与警示联合，保证医疗机构依法、合理开展合作医疗工作。

4、明确合作医疗经办机构权责，加强合作医疗管理能力建设。

当前，合作医疗县级机构和人员编制已经基本落实，但是在乡镇，人员编制、明确职责、如何分工尚无统一明确的规定。落实乡镇专职审核人员编制、确保监管职责落实到位迫在眉睫。针对目前各县（市、区）合作医疗工作经费严重不足的问题，建议由省政府按各地农业人口数明确合作医疗运行监管工作经费的配置标准，并纳入各级财政预算。医疗保障的统一已成为可能，安徽省有八个县（市区）新型农村合作医疗与城镇居民合作医疗合并，统一标准，统一管理，医疗保险的统一必然要求有一个相对独立的管理机构，合作医疗经办机构的组织问题也需要规范合理。

5、要提高乡镇医院的服务水平，加强农村医疗服务能力建设。

高质量的医疗服务是吸引居民参保，促进合作医疗健康发展的重要因素。因此加快基层医疗机构设施建设。各级财政应加大对农村公共卫生的转移支付和专项资金投入力度，改善医疗环境和服务条件，使得基层医疗机构的硬件能上一个台阶。加大对人才的投入，为居民提供全方位、连续性、优质价廉的医疗卫生服务，关键在于医疗卫生人才。应加大对城市卫生人才下乡和基层卫生人员继续教育和在职培训的投入。切实提高乡村医生的素质，针对日常工作暴露出来的薄弱环节，采取逐级培训的办法。针对基层卫生需要，对高等院校毕业生制定一系列优惠政策，鼓励他们到基层和农村服务。

搞好合作医疗，有利于保障群众获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻群众负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象；有利于促进农村卫生事业的全面发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确的对待存在的问题，不断完善和发展合作医疗制度，用事实来打消群众心中的疑虑与困惑，相信这项为群众服务的政策必将深入民心，从而推动社会主义事业全面向前发展。