关于农村合作医疗的探究

一、农村合作医疗保险现状

农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市选择县（市）进行试点，截止2004年4月，在全国304个试点县已有6444个乡实施了新型农村合作医疗制度。实际参加合作医疗的人数达到1.0397亿，人口的参合率（参加合作医疗的人口比例）为54.70%。各地开展新型农村合作医疗试点的基本做法是自愿参加合作医疗的农民按每人每年10元（部分东、中西地区高）缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县（市）国有商业银行或信用合作社的财政基金专户内；参保农民到县（市）内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用；定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县（市）或乡（镇）合作医疗经办机构，经县级经办机构和财政部门审核并开具申请支付凭证，由银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。

实践证明，新型农村合作医疗试点地区农民就医状况有所改善，医药费用负担有所减轻，参保农村就诊率和住院率明显提高。

虽然合作医疗的试点工作取得了很大的成绩。但是，从全国农村情况看，由于受到种种原因的制约，我国农村医疗保险运行中存在着众多的问题，医疗保险并没有充分发挥其作用。

（一）农村医疗保险覆盖率不高

截止到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。2006年全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次,补偿资金支出合计为155.81亿元。但是我国的农村人口超过8亿，仍然有大部分农民没有参加到合作医疗体系中。

（二）农村医疗保险保障水平低

从新型农村合作医疗实际运行情况看，大多数试点的起付线、封顶线以及报销比例不合理，农民的收益面偏小，难以有效防止因病致贫、返贫。根据2003年新型农村合作医疗试点筹资和运行状况统计：截止到2003年底，实际参加合作医疗的1.0397亿农民的平均受益面（门诊服务和住院服务的平均补偿率）只有30.00%左右，农民自费负担70.00%左右，这说明新型合作医疗的保障水平还很低。

（三）乡镇卫生院的资源利用率低

乡镇卫生院处于村级诊所和县医院之间，在技术上不如县医院，而在服务的灵活度以及成本方面又比不上村诊所，因此，乡镇卫生院的资源利用率严重不足，业务量减少，自身生存困难，乡镇卫生院的病床使用率、出院者的平均住院天数均低于全国平均水平。

相对与全国的情况，我乡的情况还是相当不错的。我乡2003年有7369人参加了合作医疗，占总人数的78.39%，到了2006年底有10043人参加了合作医疗，占总人数的93.6%，上升了15.2%。财政共为合作医疗补贴资金200860元人民币。农民的门诊服务和住院服务的平均补偿率达到了50%，乡镇卫生院的病床使用率达到40%，一般的病都不用去区里的大医院。

二、农村合作医疗保险存在问题的原因分析

（一）政府的投资额少，地方补贴不足

恢复和重建农村合作医疗保险制度，最重要的就是解决资金来源问题。目前的农村合作医疗在制度自身设计上存在技术缺陷，国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗没有明确的支出渠道。随着农村税费改革的开展，地方财政吃紧，许多乡村的集体经济已所剩无几，对农村卫生机构的补贴减少，农村卫生资源明显不足。

（二）基金统筹层次低

目前我国农村合作医疗制度多在村一级实行，以村为单位，抗风险能力差。这对于基金筹集而言就显得层次太低，不可能形成具有经济规模的投保人群。根据保险的基本原理，农村医疗保障参加的人数越多，人群覆盖面越大，分散风险能力则越强，测算出来的医疗资金出现过多节余或超支的可能性就越小。

（三）农民参加医疗保险的积极性不高

农民由于经济上的原因和对农村医疗保险的认识和信任不足，参加医疗保险的积极性不高。

首先，是农民收入水平不高。进入20世纪90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，农民收入有所增加，但是增幅有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。从1994年至1999年，农村人均收入增长12.6%(，低于负担的增长（超过23%)。虽然农村税费进行了改革，但农民的医疗费用不断增加，医疗的攀升超过了农民的实际收入水平的增长幅度。农村医疗费在农民的家庭年收入中所占的比例使大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起。

其次，是农民对合作医疗的满意程度比较低。从全国合作医疗保险的现状看，大多数地区脆弱的信任机制使农民对这一利国利民的好事认可差，参保意愿不强。信任机制的缺失表现在，一是宣传教育不够，不少地方乡、村干部工作方法比较简单，只向农户收钱，不向农户做宣传教育工作，致使近80%的农民对医疗保障制度不了解，对其作用、权利、义务、运行程等更是缺乏认识，直接影响农民参保的积极性。二是对干部不信任。因为不少地方存在“干部病了吃好药，群众病了熬草药”现象，大多数农民对乡、村干部管理合作医疗基金缺乏信任，担心自己辛辛苦苦挣的钱交上去，会部挥霍掉。同时，对乡镇卫生院和医生的医疗水平及个人品质也不满意。

（四）管理水平低

首先，现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足，甚至可有可无。

其次，卫生技术人员缺乏、水平低、服务差。卫生技术专业人员少，技术水平低，文化程度不高。据有关调查统计，乡（镇）卫生院医生中拥有中级及中级以上职称人数仅占总从业人员的20%左右；村医生中有专业技术职称的不到一半。这离小病不出村、大病不出乡（镇）的标准还有一定的距离。而且没有对医德、医风进行有效监控。

再次，县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出，造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站以及传染病和地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外还设有计划生育指导站。这些机构大多自称体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量非专业人员，提高了机构运行成本。

三、建立农村合作医疗保险的建议

（一）发挥财政资金和财政政策的支持和引导作用

农村医疗保障是典型的“社会公共产品”，财政在“公共产品”的提供方面负有义不容辞的义务和责任。根据政府当前的财政能力和各地经济发展水平，应加大对农村医疗经费拨付的比例，明确资金分担比例，对贫困地区的分担份额高于发达地区，对低收入或无收入者，应制定一些减免办法。加强对农村医疗保险的扶持力度，把政府作为医疗保险体系的一方，充分发挥政府的立法、监督和管理的职能，尽快建立相对独立的农村医疗专项预算基金。在解决农村医疗保险问题上，政府不仅应加大财政资金向农村倾斜力度，更重要的是引导全社会和农民对农村医疗保险的高度重视，让全社会充分认识到，农村医疗保险问题得不到充分解决，农民就不能从根本上摆脱贫困。我们九峰乡目前的情况是农民已经意识到合作医疗的好处和必要性，但是我乡的经济相对于发达地区还比较落后，没有十分有效的办法帮助农民解决实际困难。我们现在主要是在增加农民的收入方面下功夫，在财政的资金和政策上帮助农民尽快的致富，从而达到解决农民医疗问题的目的。

（二）加大财政预算，提供廉价优质的医疗服务

向广大农民提供廉价优质的医疗服务，是当今农村医疗保险的关键。医疗保险事业的社会公益性要求能够保障医疗服务质量，抑制医疗机构过度追求经济利益的行为，促使医院在医疗质量、医药价格、服务态度等方面展开竞争，建立优胜劣汰的机制，提高医院的整体素质。而这一切都需要强大的资金作为后盾，为此应加快医疗、医药体制改革，给农村医疗保险创造良好的环境和条件，加大力度整顿农村医疗市场，取缔非法行医，打击伪劣药品。实行医药公开，规范统一药品购销和规范用药，同时加大财政资金的支持。就我乡来说财政每年拨出2万元农村医疗合作专款用于宣传和乡镇医师的培训。同时积极的筹集和储备资金用于乡医疗站的设备更新。

（三）创新农村医疗保险模式

由于我国各地区收入水平的巨大差距，从而决定了各地农民对于医疗保险的承担能力各不相同。各地农村医疗保险制度的建立应与各地经济发展水平相适应，医疗保险的基本内容、项

目、收费标准要和各地所能提供的财力、物力相适应。农村医疗保险在原则、项目、范围基本一致的前提下，根据各地的实际情况，在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别，而且农村医疗保险的标准应该是动态的，要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。欠发达地区重点实行医疗救助制度，维持“低水平、广覆盖”的合作医疗目标仍为这一地区解决农村医疗保健问题的较优选择；较发达地区可以在发展和完善现行合作医疗保险制度的基础上，积极探索实行农村社区卫生服务体系，即城市卫生保障体系与农村合作医疗体系合理因素的有机结合；发达地区随着农村地区的日益城市化，城市——农村卫生服务的二元体系必将被打破，农村社区的卫生建制应当纳入城市卫生体系加以一体化考虑。!