异位妊娠保守治疗的临床体会

孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。回顾我科2011年1月~2014年1月收治异位妊娠患者中，采用甲氨蝶呤肌肉注射保守治疗的28例全程护理情况介绍如下。

1 临床资料

1.1一般资料:28例患者均为输卵管未破裂型和流产型。年龄最小16岁，最大44岁,平均29.5岁。有生育要求者19例,无生育要求者9例。生命体征平稳，B超诊断明确为异位妊娠,包块直径

1.2 方法:所有病例均给予甲氨蝶呤肌肉注射，0.4mg/kg/d，5d为1疗程。同时给予抗生素预防感染，共3天。治疗过程中，测血压、呼吸、脉搏,6次/d，每周测血β-HCG 2次,以动态观察治疗效果。如无明显下降或轻微升高,无内出血征象，停药1周后考虑第2疗程治疗;若血β-HCG成倍下降或B超提示包快缩小，阴道不规则出血者,可暂停使用甲氨蝶呤。治疗7~10 d后,B超探查附件包块情况。

1.3 结果:24例保守治疗成功，其中18例一个疗程，6例两个疗程，4例在治疗过程中出现腹腔内出血急诊行剖腹探查术,28例均痊愈出院。

2 临床体会

2.1 临床观察 严密观察生命体征变化,卧床休息，给予清淡易消化饮食，多食蔬菜、水果，忌生、冷、酸、涩等刺激食物。密切观察腹痛及阴道出血情况，如腹痛明显，考虑异位妊娠破裂，如腹痛缓解或消失说明病情好转。阴道出血提示滋养叶细胞被杀死、激素水平下降。严密观察腹痛及阴道出血情况,为医生提供准确的信息。

2.2心理因素分析 异位妊娠保守治疗时间相对手术治疗时间长,容易导致患者心情焦虑、烦躁。向患者耐心讲解病情发生、发展及治疗经过与治疗成败的关系,使其保持愉快的心情，安心卧床休息,积极配合治疗，正确对待药物的毒副反应。

2.3药物毒副反应的护理甲氨蝶呤有很多毒副反应,如：骨髓抑制、全细胞及白细胸减少、脱发，胃肠道反应,如口腔溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。用亚叶酸钙解毒预防口腔溃疡,并加强口腔护理，保持口腔清洁，给予生理盐水含漱，3~4次/d。

2.4出院指导注意休息，加强营养。保持会清洁，避免泌尿生殖系统上行感染。避孕半年以上。禁性生活、盆浴及阴道冲洗1月。有生育要求的患者2月后行通液术，以了解输卵管通畅情况。

3 讨论

3.1病因分析

3.1.1.输卵管炎症 可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

3.1.2输卵管手术输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%～20%。

3.1.3输卵管发育不良或功能异常 输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；

3.1.4受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

3.1.54辅助生育技术 从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精―胚胎移植（1VF―ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。

3.1.6其他 输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。

3.2甲氨喋呤是目前药物治疗异位妊娠中最常用的药物,其治疗机制是通过与细胞内二氢叶酸还原酶活性部位结合,使其失去活性,间接抑制一碳基团代谢, 阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成,抑制胚胎滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收[2]。我们应用甲氨喋呤杀胚治疗配以全程的护理，取得良好的效果，值得临床参考应用。

4.预防

4.1怀孕以及正确避孕 选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。

4.2及时治疗生殖系统疾病 炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。

4.3尝试体外受孕 如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。可以选择体外受孕。和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。

4.4注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。

5 参考文献

[1] 乐杰.妇产科学

[2] 杨非.甲氨呤联合米非司酮药物保守治疗异位妊娠探探讨