循证护理在胰腺断裂术后关键环节应用的效果评价

摘要：目的 探讨循证护理在胰腺断裂术后关键环节应用的效果，为制定胰腺断裂术后护理常规提供依据。方法 在充分了解患者病情的基础上，根据PICO的原则，提出临床问题并转化为易于检索的形式，通过检索万方、中国知网、维普数据库，搜集有关胰腺断裂术后患者的临床指南、系统评价和随机对照试验，均无结果；收集到胰腺断裂临床护理10篇，均为经验总结，不能满足护理需求。转为搜索术后关键环节关键词“双套管”、“腹腔间室综合征”、“DVT”、“压疮”、“营养支持”、“心理护理”、“胰腺术后并发症的观察和护理”再次检索。结果 根据检索的结果，结合患者的病情和意愿，为患者制定并实施有效护理方案，经过积极的治疗护理，患者均痊愈出院。结论 采取循证护理的方法，可以为胰腺断裂的术后患者提供科学、个性化的护理。

关键词：胰腺断裂；循证护理；效果评价

1 临床资料

参照1994美国创伤协会AAST分级标准进行分级[1]，2例患者均为Ⅳ级：近侧胰腺横断或裂伤伴有胰管损伤。

病例1：男，26岁，未婚，因车祸致胸腹部疼痛8 h，诊断“胸腹闭合伤”于2013年8月8日15∶30收住我科行保守治疗，腹痛腹胀呈进行性加重，8月15日CT示胰腺断裂，即在全麻下行“剖腹探查+腹腔坏死组织清除+胰腺断端缝扎止血+冲洗引流+十二指肠减压+空肠造瘘术”，术中见胰头完全断裂。放置双膈下引流管各一根，盆腔引流管一根；网膜孔引流管一根；胰腺上下缘分别置双套管2根及引流管各一根；空肠远端置十二指肠减压管一根；空肠造瘘管一根。术中出血3000 ml，输红细胞3.5 u，血浆1000 ml。术后APACHEⅡ评分26分，死亡率68.4%。9月3日再次在全麻下行"剖腹探查+腹腔坏死组织清除+冲洗引流术"术后左膈下及右结肠旁沟各置双套管二根，腹管3根。术后均采取充分引流、禁食、胃肠减压、应用有效抗生素及H2受体拮抗剂、抑制胰腺外分泌药物及水解酶抑制剂、深静脉和肠造口实施营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等措施。11月25日痊愈出院，住院110天。随访2年，复诊恢复良好。

病例2：男，53岁，已婚。因车祸致腹部疼痛1 h，诊断“腹部闭合伤、小网膜血肿”于2014年7月29日16：00收住我科。19 h后复查CT示胰头破裂，即在全麻下行“剖腹探查+腹腔坏死组织清除+胰腺空肠Roux-y吻合+部分升横结肠切除+升结肠造口+胃造瘘+胆囊造瘘+空肠造瘘+腹腔冲洗引流术”放置引流管5根。位置：胃、胆囊、右肝下、盆腔、胰肠吻合口处。术中见胰头断裂、结肠肝曲挫裂伤、横结肠系膜挫裂伤、后腹膜血肿。术中出血400 ml，输红细胞3 u，血浆590 ml。术后APACHEⅡ评分16分，死亡率37.3%。9月3日出院，住院63 d。

2 循证护理

2.1提出问题 在充分了解患者病情的基础上，根据PICO的原则，提出临床问题并转化为易于检索的形式，分别以“胰腺断裂”；“胰腺断裂、护理”；“胰腺断裂、治疗”，通过检索万方、中国知网及维普数据库，搜集有关胰腺断裂术后患者的临床指南、系统评价和随机对照试验，均无结果；收集到胰腺断裂临床护理10篇，均为经验总结，不能满足临床护理需求。转为检索术后关键环节关键词“双套管护理”、“腹腔间室综合征”、 “深静脉血栓”、“压疮”、“营养支持”、“心理护理”、“胰腺术后并发症的观察和护理”再次检索。

2.2循证支持 根据提出的问题，分别以“双套管护理”；“ 腹腔间室综合征”； “深静脉血栓”；“压疮”； “营养支持”； “心理护理”；“胰腺术后并发症观察”；为关键词，在万方、维普及中国知网数据库中检索，通过分析判断、评价文献的真实性、合理性和可靠性，对其中护理方法进行总结、分析，对可在我科应用的护理方法，组织全科护士学习，保证全科护士都能掌握。

2.3循证评价 结合临床经验及所查文献类别进行评判和分级。

2.4循证应用

2.4.1双套引流管的护理方法与技巧[1-2] ①正确固定：外接引流管长度适当，方便患者活动及护理工作。在引流管出瓶口处，管外套不锈钢弹簧圈，以防引流管打折。多根双套管用彩色标贴将相同的颜色贴于同一根内吸管和进水管，以利辨认，同时区别于静脉输液等管路，以便在出现引流不畅时，直接找到进水管，防止更多的冲洗液进入腹腔。②保持有效负压：一般负压为10～20 kPa，以能顺利吸出引流物为宜，引流液稠厚时加大滴水速度，同时负压稍大些。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血；负压过小，使引流不畅导致引流无效。③调节冲洗液速度：一般24 h的冲洗液总量为3000～5000 ml（40～50滴/min），过快滴入的液体来不及被吸出，积聚在腹腔反而增加感染的机会；甚至患者会由于腹膜吸收过多的冲洗液而导致急性充血性心力衰竭。过慢会造成干吸导致出血或引流不畅。引流瓶内的引流液超过3/4时，及时倾倒。④：血压平稳后取低坡位（15°～30°）或半卧位，利于呼吸及引流。每2 h变换1次，以利引流及预防压疮。⑤观察引流液的色、质、量：每日观察和记录；听吸引声音，正常为"呼呼"声，发现异常时及时与医生联系。⑥空气净化过滤：在通气入口处用消毒纱布包裹，达到过滤空气的作用，但不可影响通气。⑦告知：告诉患者管道的重要性及注意事项，嘱患者一旦听不到吸引声和感到敷料潮湿，随时呼叫护士，减少意外情况的发生。

2.4.2腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的临床护理 腹内压（Intra abdominal pressure，IAP）是指腹腔内稳态的压力，成人危重患者的IAP大约为5～7 mmHg； ACS定义为持续的IAP>20 mmHg（伴或不伴腹腔灌注压

2.4.2.1腹内压的监测与护理 IAP在正常情况下平均值都

2.4.2.2重要脏器功能的监护 ①胃肠道：是ACS反应最敏感、受影响最早的器官。表现为腹痛、腹胀进行性加重，腹壁高度紧张，腹膜刺激征明显。护士应重视并开展规范化的早期胃肠道监测，包括胃肠减压、肠鸣音、腹围、排便情况、腹部体征等，及时发现病情变化。采取肠外营养、输注白蛋白、灌肠、肛管排气、胃肠动力药及抑制腺体分泌等药物应用，控制ACS发展。②气道管理：定时监测呼吸机参数，根据血气分析及时调整，及时倒冷凝水，确保患者的通气与氧合。③心血管系统：随IAP升高，心输出量进行性下降。护士应严密观察心率、CVP、MAP、末梢灌流等的变化，及时准确记录，保持静脉通路通畅，充分的液体复苏时应注意酸碱平衡和电解质监测，防止灌流综合征的发生。④肾脏：当IAP升高到15～20 mmHg时即出现少尿，达30 mmHg时即出现无尿。因此应严格记录每小时出入量、尿比重及pH值，动态评估心输出量和肾组织的灌注量，维持尿量0.5～1 ml/kg/h，按医嘱及时留取尿标本送检，评估肾功能不全征象。

2.4.3下肢深静脉血栓的预防[9-10]

2.4.3.1危险因素 疾病本身；炎症反应；血液流变学变化；脂质代谢紊乱；与手术相关的因素；静脉穿刺置管；输入库存血的影响。

2.4.3.2预防方法 ①按照Autar评分标准对患者进行评分：≤6分无危险；7～10分低危；11～14分中危；≥15分高危。②两例患者均按高危患者给予基础预防、物理预防及药物预防。踝泵运动及股四头肌等长收缩锻炼2次/d；指导有效深呼吸咳嗽及上肢活动。使用压力梯度治疗仪2次/d。使用抗凝药物时注意出血倾向的观察。③室温维持25°左右；避免下肢输液；④2次/d查看患者双下肢有无色泽改变、水肿、周径；1次/d做腓肠肌局部压痛实验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。

2.4.4压疮预防[11] 查阅发现压力、剪切力、摩擦力、潮湿是压疮发生的主要因素；其次是运动功能及感觉功能减退；最后是低蛋白血症。①压力因素：压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤及所有间质传向内部骨骼，最大压力在骨骼，四周压力逐渐减小。预防措施：使用多功能气垫床，贴减压贴。②剪切力因素：抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。预防措施：半卧位时，在足底下部放一坚实的硬枕，并曲髋30°，2 h抬臀1次。③摩擦力因素：摩擦力作用于上皮组织能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。预防措施：床单元平整无皱褶；更换床单时避免拖、拉、拽；污染时及时更换。④潮湿因素：潮湿导致皮肤浸渍、松软，易受摩擦力、剪切力所伤。预防措施：全身擦洗1～2次/d，选用中性清洁剂，及时更换潮湿衣被。⑤运动功能及感觉功能减退：让患者尽可能地运动是最有效的预防措施。⑥低蛋白血症：血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力下降。预防措施：营养支持，根据需要给予白蛋白输入。

2.4.5 营养支持[12] 术后患者处于高度应激状态，常导致代谢亢进，能量及蛋白质分解增强，进而出现负氮平衡。早期肠内营养较肠外营养能有效降低病死率、减轻感染率、缩短平均住院时间、减少并发症发生，有可能的话，临床可进行早期肠内营养进行营养支持。护理要点：注意肠内、外营养并发症的观察与护理。

2.4.6心理护理[13] 胰腺断裂患者由于事发突然、病情重、费用高、预后不确定、住院时间长等易造成巨大的心理伤害，而疼痛的折磨及置身于陌生的环境，加重了患者的心理应激。做好患者的心理支持显得特别重要。要耐心细致的做好各方面的解释工作，用良好的服务态度、严谨的工作作风、熟练的技术操作，取得患者的理解、配合。

2.4.7术后并发症的观察和护理[14]

2.4.7.1出血循证 早期出血多发生在术后24 h左右，后期出血发生于术后7 d左右。护理：严密监测生命体征、尿量、意识的变化；保持引流管通畅并观察引流液的色、质、量，当引流管内引流出鲜红血性液且>200 ml/h，说明腹腔有活动性出血，立即通知医生并做好急诊手术准备。

2.4.7.2胰漏循证 常发生于术后10～14 d，是术后最常见的严重并发症，发生率约为20%[15]，70%～90%的胰漏可以非手术治疗痊愈，冲洗引流管被认为是治疗胰漏的一个重要原则。护理：一旦发现腹腔引流管引流出清亮液体，需及时报告医生。冲洗过程中密切观察冲入量、引出量，保证注入液体有效吸出；动态监测引流液淀粉酶的量；同时维持水电解质平衡。

2.4.7.3胆漏循证 一般发生在术后5～7 d，表现为腹腔引流管引出胆汁样液。护理：保持T管引流通畅；观察引流液的色、质、量；一旦发生胆漏，应持续负压吸引，保持引流管通畅。

3 结果

两例患者均治愈出院。术后发生ACS、胰漏各1例，保守治疗后痊愈。发生双套管发生堵管3次，2次更换内吸管后通畅，1次处理无效。二次行“剖腹探查+腹腔坏死组织清除+冲洗引流术”，重新置管冲洗引流。一例行肠内营养时发生严重腹泻，积极处理后好转。

4 讨论

4.1胰腺位于腹膜后深处，位置相对固定，前有肋弓保护，后有脊柱，故受伤的机会少，易忽视。据统计胰腺损伤占整个腹部损伤的1%～2%[1]。胰腺体部横跨脊柱前方且向前凸出，当上腹部挤压伤时，此处常为发生断裂的部位。对上腹部外伤行保守治疗的患者，应仔细询问病史，腹痛腹胀进行性加重，血清淀粉酶明显升高或在连续测定中呈进行性升高趋势，可作为胰腺损伤的重要依据之一。CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法[1]。胰腺血管丰富，当胰腺完全断裂时，可导致严重出血；而胰管断裂时，大量胰液外漏，导致坏死性胰腺炎，病死率高达20%；胰腺腺包和胰管的破裂，胰液在胰腺内外扩散，胰腺炎性渗出，脓液、血液、坏死组织混在一起，可以在胰腺内外形成潴留液，这些潴留液可以局限或扩散到小网膜后腔、脾脏、肾周围及胰旁间隙、降结肠周围间隙、肠系膜、盆腔。导致患者腹胀腹痛进行性加重。手术是治疗外伤性胰腺断裂的最佳方法。由于术后并发症多且重，有再次、多次手术的可能，治疗费用高昂，故术后护理是否到位，对患者的康复至关重要。

4.2循证护理是护理人员在计划护理过程中，审慎、明确、明智的将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[16]。其核心思想是运用最新、最可靠的科学证据为服务对象提供最佳服务。发现并解决在护理过程中患者出现的问题，通过查找准确的文献资料并结合长期的临床护理实践经验，采用循证的方法来评价和研究能否取得最好疗效，然后制定最佳的护理方案并参照执行。通过循证护理，使护士明确病情观察的内容，同时对观察到得情况作出及时、正确的判断和处理，使护理活动由被动变为主动，避免了护理工作的盲目性和主观性，提高了护士的工作能力及护理质量，也提高了医生及患者的满意度。同时推动临床专科护理向纵深发展。

4.3通过文献回顾发现目前尚缺乏对胰腺断裂术后护理相关干预措施的评价，现有文献也仅限于个案报道或小样本病例分析、护理。胰腺断裂的术后护理等待通过更严谨、有力的临床随机对照试验来确定标准的护理程序。

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