抗青光眼活瓣式小梁切开术的临床研究及应用

【摘要】 目的 探讨活瓣式小梁切开术的疗效及远期效果。方法 对92例(113只眼),均为原发性青光眼,其中急性闭角型青光眼62例(76只眼),慢性闭角型青光眼20例(25只眼),开角型青光眼10例(12只眼)均采用活瓣式小梁切开术。术后观察前房及滤过泡形成情况,眼压下降情况,视力恢复情况,视野、房水流畅系数及并发症。结果 术后第7天平均眼压(13.5±3.30)mm Hg,术后15个月平均眼压16.40 mm Hg,眼压控制

【关键词】青光眼;活瓣;小梁切开术

目前青光眼的治疗,手术仍占重要地位,活瓣式小梁切开术,是巩膜瓣下小梁切除术和非穿透性小梁切除术的综合改良型手术方式。切除覆盖小梁区的一层中间巩膜片,这一步骤似非穿透性小梁切除术,而不切除深层小梁组织,仅作小梁切开则是小梁切除术的改良,虹膜周边切除则保证了外引流的可靠性。对术后眼压恢复、前房早期形成取得了可靠的疗效,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 观察对象 92例(113只眼),均为原发性青光眼,其中急性闭角型青光眼62例(76只眼),慢性闭角型青光眼20例(25只眼),开角型青光眼10例(12只眼)。其中男39例(47只眼),女53例(66只眼),年龄平均(53.62±11.12)岁,术前平均眼压为(35.53±1.74)mm Hg,房水流畅系数平均在0.07左右。随访2年以上。

1.2 手术方法 术前常规用1%匹罗卡品缩瞳,2%利多卡因球后或球周麻醉,用手间歇压迫眼球5 min后开睑器开睑,11-2点处做以穹窿部为基底的结膜瓣,电凝止血,做以角膜缘为基底矩形巩膜瓣约6×4 mm大小,约1 /3巩膜厚,巩膜瓣入灰白线内1 mm,将其切除,形成一巩膜内空间。中间巩膜瓣切除后底层隐约可见脉络膜颜色,在底层巩膜面上识别房角定位标记,沿巩膜嵴水平切开内层巩膜4 mm长,以虹膜恢复器分离粘连的房角后,以显微手术剪向角膜方向做两条2.5 mm长的放射状切口,彼此间距2.5 mm,形成一个2.5×2.5 mm的内层巩膜小梁瓣,虹膜根部自然脱出,切除虹膜根部1×2 mm,透过周围切口窥见睫状突为佳,复位虹膜至瞳孔圆形。以10-0缝线在巩膜瓣两侧缘切口结节缝合2针。将结膜缘展平并固定于结膜的角膜缘附着处的表层巩膜组织,球结膜下注射庆大霉素2万U,地塞米松2 mg。

2 结果

2.1 患者复查时对每一例用Goldmann型简介式房角镜检查滤口位置、形态及周围关系,可将术后房角表象分为:①滤口开放型(I型):术后一月内压迫眼球可见活瓣开启,术后活瓣与周围组织无粘连,或活瓣自行溶解;②滤口覆盖型(Ⅱ型):主要表现在虹膜缺损区的前缘或两侧柱角与部分滤口粘连,或滤口被一层半透组织覆盖;③无滤口型(Ⅲ型):包括滤口阻塞、粘连和滤口不清。滤口开放型84只眼,占74.34%;滤口覆盖型22只眼,占19.47%;无滤口型7只眼,占6.19%。

2.2 滤过泡弥漫扁平型78只眼,占69.03%;囊状型19只眼,占16.81%;限局隆起型9只眼,占7.96%;缺如型7只眼,占6.19%。

2.3 视力情况 两年内视力不变或提高者81只眼(71.68%);视力下降者32只眼(28.32%),其中26只眼(23.01%)因白内障加重,6只眼(5.31%)因眼压升高。

2.4 前房形成时间 术后86只眼(76.11%)在术中前房未消失,23只眼(20.35%)在术后第一天前房形成;3只眼(2.65%)经加压包扎散瞳后分别手术后6~7 d内恢复前房正常深度;1只眼(0.88%)经加压包扎散瞳术眼,静脉给予甘露醇注射液日一次静点,乙酰唑胺片日一次口服后,13 d恢复前房正常深度。

2.5 术中及术后并发症 3只眼(2.65%)少量前房出血,2~3 d吸收,6只眼(5.31%)出现少量絮状渗出,经结膜下注射氟美松,于5 d内吸收,未发生脉络膜脱离及其他并发症。

2.6 眼压 术后第7天,全部病例眼压均降至正常水平,平均在(13.5±3.30)mm Hg,术后第14天,平均眼压在(14.06±3.68)mm Hg,全部病例眼压均18 mm Hg,经过按摩之后眼压降至11.25 mm Hg。术后15个月平均眼压16.40 mm Hg.追踪观察2年,不用任何降眼压药物眼压控制21 mm Hg者22只眼(19.47%),其中用一种降眼压药物眼压

2.7 房水流畅系数 术前房水流畅系数平均为0.07,术后第7天平均为0.40,术后第14天平均为0.35,术后15个月平均为0.22,术后2年平均为0.21.

2.8 视野 视野不变或有所改善者98只眼(86.73%),视野缩小者15只眼(13.27%)。

3 讨论

对于青光眼的治疗,目前还是以手术为治疗手段,但均有不足及远期并发症,如术后浅前房、滤口阻塞、虹膜反应、滤泡不形成等。活瓣小梁切开术是小梁切除术和非小梁切除术的综合改良型手术方式,这一步骤似非穿透性小梁切除术而不切除深层小梁组织仅作一层巩膜活瓣则是小梁切除术的改良。

巩膜瓣下的滤过手术,房水自巩膜向外经板层巩膜下潜在间隙,引流至球结膜下,因此对术后随访患者,早期作房角镜检查,详细观察滤过口的形态、位置,以及与周围组织的关系,密切观察滤过泡的有无及形态非常必要。本组病例随访观察中大部分患者在术后2个月内有活瓣开启,2个月后逐渐失去活瓣作用并出现活瓣头部缺损呈“社”形,术后半年至一年活瓣大部分消失而形成滤过口,这主要是由于切开的巩膜营养较差,再加上是长期浸泡在房水中,被房水中蛋白酶腐蚀的结果。而术后初期有活瓣开启现象,既保证了确切的降压效果,又使前房易于早期形成,减少了术后低眼压发生。后期活瓣消失及滤过口的形成,保证了术后的远期疗效,达到房水外引流的目的。术中I型和Ⅱ型房角眼压控制到正常范围分别是94.62%和72%,同时滤过泡的有无及形态,也是手术成功与否的重要标志,而且二者之间有着密切关系,观察结果表明,Ⅲ型滤过口和滤泡缺如型是手术失败的迹象,而本组发生率极低。

该手术具有以下优点:①外层巩膜瓣将新形成的巩膜滤道与结膜筋膜组织分隔开,避免房水由滤口直接流入结膜下,减少了术后低眼压倾向及其他术后并发症;②切除了中层的巩膜片,形成了一个中层巩膜内空间,不仅促进了房水通过巩膜内血管吸收,而且在巩膜瓣下形成一个积蓄房水的“池”,瓣下含较多的房水,也含较多的纤维蛋白酶,使结膜瓣、巩膜瓣、巩膜瓣下的巩膜床的胶原组织变性,防止粘连和瘢痕增生;③深层的角巩膜小梁瓣在术后短期内起活瓣作用,当眼压低时,活瓣于原来位置可限制房水外引流;④活瓣做的比以往小梁切除术要大,这样既避免了小梁切除术不能切除过多小梁,防止滤过太强,而后期又因滤过口过小易于阻塞的弊端,有保证了术后前房易于早期形成,而随着活瓣的逐渐消失,滤过口逐渐增大,使术后远期降压效果得到保证;⑤笔者将以穹窿部为基底,这样由于上方没有切口,减少了结膜瘢痕,因此术后上方结膜泡较为宽大,呈弥漫扁平隆起,有利于外流房水的吸收。

关于瓣状小梁切开的降压机理,笔者认为有三条途径:①房水引流至结膜下的外引流途径;②房水填充于中央巩膜空间,增加了巩膜内血管对房水的吸收;③schlemm氏管被切断,增加了房水的内滤过作用。至于哪种属于主义引流途径,笔者认为一外滤过为主,本组病例术后4例未形成前房,3例经加压散瞳后分别于术后6~7 d恢复正常前房深度,另一例术后滤枕非常宽广,隆起明星,加压3 d后前房仍不能恢复。最后于上睑外加用棉垫直接对滤枕区巩膜加压以减少房水外流,静脉给甘露醇注射液1次/d静脉点滴,口服乙酰唑胺片,涂1%阿托品眼膏,经13 d后才恢复前房深度,由此可说明,本手术的降压机制以外滤过为主。笔者体会到,该手术引流作用较强,本组病例无一例发生脉脱,术后出院前所有病例眼压均控制在正常范围,结膜滤枕存在,术后远期效果好,与其他手术比较,具有术后近期并发症少,远期疗效确实等优点。

由于该手术操作较为精细,因此需要在手术显微镜下完成,但由于术中术后并发症少,成功率高,引流作用强,远期疗效确实,手术适应证与小梁切除术相同,为一种理想的滤过手术方法,因此笔者认为可以应用于临床做进一步观察推广。