肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎临床分析

【摘要】 目的探讨肝硬化患者并发自发性细菌性腹膜炎的临床特点、感染细菌的种类及临床转归情况;在今后临床中对此类患者早发现、早治疗,减少相关危险因素,提高生存率。方法 对本院消化内科近几年住院的肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者48例临床资料进行回顾性总结、分析。结果 48例中,治愈18例(37.5%),好转14例(29.17%),死亡16例(33.33%),死亡原因主要为肝肾综合征,其次为上消化道出血及肝性脑病。结论 积极治疗肝硬化及并发症,早诊断、早治疗自发性细菌性腹膜炎是降低相关危险因素,提高肝硬化患者生存率的关键。

【关键词】 肝硬化;自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化常见并发症,是肝硬化发展恶化的诱因,直接影响预后。本文对其临床特点、病原菌种类及诊治过程、转归状况给予分析、总结。旨在今后临床中能早预防、早诊断、早治疗,降低相关危险因素,提高患者生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者均为本院2007年1月至2009年12月收治的住院患者,男35例,女13例;年龄25～80岁。

1.2 诊断 肝硬化诊断标准参考人民卫生出版社内科学第5版肝硬化诊断标准。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准参照1988年全国腹水学术讨论会中的诊断标准[1],并结合临床及外周血常规多形核白细胞的比值而诊断。

1.3 治疗方法 常规治疗:①护肝解毒治疗,依患者具体情况选择药物;②加强支持治疗,提高免疫力,静脉输入血浆、白蛋白、补充足够热量等,输注速度要慢,以免增加门脉压力,引起不良后果;③注意水、电解质、酸碱平衡的调节;④保护胃肠黏膜,预防出血倾向;⑤适当利尿治疗;⑥相应的对症治疗等。抗感染治疗:选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素,或根据腹水或血细菌培养药敏结果选择。一般以头孢三代为首选,联合喹诺酮类药物,连用10～14 d。

1.4 疗效判断 治愈:症状、体征明显好转,腹水消退,肝功能各项主要指标明显改善,病原菌阴转;好转:症状、体征改善,腹水无增加或较原来减少,腹水检查各项指标好转,肝功能指标稍改善;无效:症状、体征无改善或加重,腹水无减少或增加,腹水检查指标无变化或恶化,肝功能较原来恶化。

2 结果

2.1 主要临床表现 发热20例(41.67%),腹胀46例(95.83%),腹痛18例(37.5%),腹部轻度压痛、反跳痛21例(43.75%),腹水短期增多、利尿治疗效果差34例(70.83%),上消化道出血6例(12.5%),肝性脑病6例(12.5%),肝肾综合征8例(16.67%)。全组患者均有不同程度的肝病症状、体征及不同程度的肝功能异常改变。

2.2 实验室检查 48例均常规腹穿抽取腹水做常规检查,其中腹水白细胞总数达0.5×109/L以上者29例(60.42%),腹水多形核白细胞比值达50%以上者39例(81.25%)。42例做腹水细菌培养:其中阳性者6例(14.29%),6例中大肠埃希菌4例;22例做血细菌培养,其中3例(13.64%)阳性,2例与腹水细菌培养一致,均为大肠埃希菌。外周血象:自细胞总数达10×109/L以上者7例(14.58%),多形核白细胞比值70%以上25例(52.08%)。

2.3 转归 本组48例中,治愈18例(37.5%),好转14例(29.17%),死亡16例(33.33%),主要原因为肝肾综合征(7例),其次为上消化道出血(4例)、肝性脑病(5例)。

3 讨论

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化常见并发症,致病菌多为肠道条件致病菌,一般正常状况下这些菌群只寄生在肠道内,不会引起病变,但肝硬化患者营养状态不良,胃肠功能紊乱,解毒功能下降,加上长期的体能低下,尤其是肝硬化伴有腹水者,常有肠道动力的改变悼,细菌过度生长和肠壁通透性增加导致肠道菌群易位,进入腹腔引起感染,即自发性细菌性腹膜炎。本组病例检出的病原菌以大肠埃希菌为主,证明了上述观点。

本组大多数患者腹膜感染中毒症状不明显,腹膜炎体征不典型,大多数患者以腹胀、短期内腹水增加而利尿效果差为主要临床表现,易被肝硬化的临床表现所掩盖,易被临床忽视而漏诊、误诊、延误治疗。所以在诊治肝硬化患者过程中,如腹胀加重,腹水增多,用肝硬化的常见病因不易解释者,应考虑存在自发性细菌性腹膜炎的可能,须做相关检查,以尽早确诊,及时治疗。

本组因自发性细菌性腹膜炎临床表现不典型,确立诊断有赖于腹水常规检查、腹水培养、外周血检查等而确诊。腹水白细胞总数达0.5×109/L以上者29例(60.42%),腹水多形核白细胞比值达50%以上者39例(81.25%):外周血多形核白细胞比值70%以上25例(52.08%)。从以上三项指标分析表明其可为确诊自发性细菌性腹膜炎的主要实验室参数。但常因为腹水稀释、患者长期卧床,腹水中有形成分下沉而影响腹水的细胞检出数及腹水细菌培养阳性率,故腹穿操作前,对少活动及长期卧床患者应叩击腰背部或多变换后再行腹穿操作,可能会提高腹水细胞检出数据及细菌培养阳性率。

从转归状况分析本组患者治愈、好转率低(22/48,66.67%),死亡率高(16/48,33.33%),主要死亡原因为肝硬化的并发征,主要为肝肾综合征,其次为上消化道出血、肝性脑病。而自发性细菌性腹膜炎可加重肝硬化,诱发其他并发症的发生或加重。所以临床中如能早发现、早确诊,及时正确治疗,减少并发症的发生发展,对提高救治成功率有重要意义。

参 考 文 献

[1] 王艳梅,程留芳.食道静脉曲张硬化治疗后细菌腹膜炎3例临床分析.中国实用内科杂志,2004,24(8):488.

[2] 贾杰.肝硬化腹膜感染的治疗.临床肝胆杂志,2004,20(2):6.