患妇科肿瘤:彻底治瘤\保生育,如何权衡

妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12％～15％，是严重威胁女性健康和生命安全的疾病，其中21％发生于未孕年轻女性。针对妇科恶性肿瘤，传统治疗方法是广泛切除病变及邻近脏器，治疗后患者将永远丧失生育能力。

随着恶性肿瘤治疗的进展，患者的生存率不断上升，肿瘤治疗的目的不再仅仅局限于延长生存期，而是逐步转移到提高生活质量和生命质量，保留生育功能也因此有了可能性。而随着某些肿瘤发病年龄降低以及一些女性生育年龄上升的趋势，越来越多的患者有保留生育功能的需求。

那么，有生育需求的年轻女性患妇科恶性肿瘤后，是接受传统的彻底治疗，还是兼顾治疗效果和保留生育功能呢?这是患者本人所要作出的艰难抉择，也是妇科肿瘤医生面临的巨大挑战。

生活实例

张小姐今年30岁，多年来，她的月经周期很长，经常几个月才来一次例假。以前，张小姐没想到这可能是因为疾病引起的，反倒觉得这样省去了不少麻烦，直到结婚后才开始重视起来。婚后不久，张小姐去医院就诊，刮宫检查后发现患了子宫内膜癌!原来，张小姐患有多囊卵巢综合征，月经周期长、有排卵障碍、孕激素不足，子宫内膜长期在雌激素的作用下不断增生，从简单性增生发展到复杂性增生再到不典型增生，最终发展到子宫内膜癌。

年纪轻轻，新生活才刚刚开始，正准备要个宝宝呢，突然查出患了肿瘤，而且还是子宫恶性肿瘤，张小姐顿觉如五雷轰顶“这意味着我可能会失去生命，好一点的结局也得切除子宫，成为一个不能做母亲的‘残缺’女人!可能连婚姻也将不能继续……”怀着沮丧和忐忑的心情，张小姐辗转就医，大部分医生都主张手术切除子宫。

后来，张小姐来到复旦大学附属妇产科医院，医生检查后发现她的子宫内膜癌分化较好，而且局限在官腔内，评估后认为可以考虑保留子宫。张小姐听了这个消息，非常激动，感觉生活又有了一丝希望。不过，她上网查了相关资料，了解到保留子宫风险会很大，因此又心生担忧。就这样，犹豫了好几个月。

再次到医院就诊，医生综合评估了张小姐的病情，认为从循证医学的角度，如果进行保守治疗，她是有生育可能的，所以还是建议她进行一段时间的药物治疗，然后再根据治疗效果决定下一步到底该怎么办。张小姐开始接受大剂量孕激素治疗，并同时综合内科治疗，改善多囊卵巢综合征导致的内分泌紊乱以及糖代谢紊乱等情况。治疗过程中，张小姐定期去医院做超声和磁共振检查，以密切观察治疗进展。经过近一年的药物治疗，张小姐经检查后发现，疗效很不错，子宫内膜发生了逆转，原本癌变的子宫内膜在大剂量孕激素作用下向正常细胞方向转化了，从而成功保留了子宫。

其后，在内分泌治疗和辅助生殖技术的帮助下，张小姐怀孕并生了一个可爱的女儿。医生说，因为张小姐患有多囊卵巢综合征，而且这也正是她子宫内膜癌的疾病基础，因此将来还有可能复发，所以完成了生育使命后，张小姐还是需要做手术切除子宫的。经历了这么多波折，张小姐已很淡定，毕竟，对于彻底治疗和保留生育功能，她能做到两者兼顾，已经了无遗憾了。

目前，临床上常见的妇科恶性肿瘤有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌和滋养细胞肿瘤。这几种肿瘤高发年龄，特点、治疗方法都有所不同，因此在治疗过程中，医生、患者如何权衡彻底治疗和保留生育功能，要根据肿瘤的特点以及患者的具体情况，区别对待、个体化治疗。

宫颈癌：早期患者可保留生育功能

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着普查工作的大力开展及宫颈细胞学检查技术的改进，宫颈癌前病变的诊断率明显提高，宫颈癌的发病率明显下降。但国内外资料表明，年轻女性宫颈癌的发病率却呈现上升趋势，对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者，尽可能保留生育功能尤为重要。

根据肿瘤浸润程度的不同，宫颈癌可分为原位癌(没有浸润)和浸润癌。宫颈癌原位癌的患者，在保证切缘干净的情况下可以进行宫颈锥切手术，保留子宫。浸润癌的患者，传统的方法是进行根治性子宫切除手术或放疗，从而失去生育功能，但现在早期浸润癌(病理分期为Ia1、Ia2、Ib1)的患者可以进行保留生育功能的治疗。

具体地讲，Ia1期(浸润深度1～3毫米)的患者，如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、颈管内诊刮阴性，可进行宫颈锥切术，保留生育功能。Ia2期(浸润深度3～5毫米)及Ib1期的患者，如在适应证(如：有生育功能且要求保留生育功能、病变小于2厘米、阴道镜检查提示病变浸润局限于宫颈、没有淋巴结转移等)的范围内，可以进行根治性宫颈切除术，即宫颈切除术加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，保留子宫体，然后进行残余宫颈内口环扎术，以保证将来妊娠的需要。目前观察发现，以这种方法治疗早期宫颈浸润癌以保留患者的生育功能安全而有效，但观察时间尚短，适应证与疗效有待更多病例的验证，暂时还不是一个标准治疗方案，因此选择这种方法时必须严格掌握适应证。

子宫内膜癌：部分早期患者

可经药物治疗逆转

目前，治疗子宫内膜癌采取全子宫加双侧附件切除以及盆，腹腔淋巴结清扫术，术后还要根据情况进行放疗，结果导致患者生育功能的丧失。因子宫内膜癌预后较好，因此对于迫切要求生育的早期患者(分化好、无肌层浸润)，可以先采用大剂量孕激素治疗，等病情缓解后尽快实行助孕治疗，完成生育后再进行手术治疗。

子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，采用孕激素治疗可使子宫内膜向正常细胞方向转化，经治疗后的内膜癌组织逐渐萎缩、消失而被增生或萎缩的内膜所代替，从而保留了生育功能。进行孕激素治疗的前提是准确诊断，因为只有分化好、无肌层浸润、雌激素受体和孕激素受体均为阳性的患者，进行大剂量孕激素治疗才会有效。一般连续进行药物治疗9～12个月，治疗期间应每2～3个月诊刮一次，了解内膜的逆转情况，以便随时调整治疗方向。目前文献报道。这种保守治疗方法治疗后病变消失率为62％～100％，病变消失后经促排卵和辅助生殖治疗后，妊娠率为50％左右。

需要说明的是，以上保留生育功能的治疗只适合内膜腺癌，特殊类型的子宫内膜癌如透明细胞癌、浆液性状腺癌、腺鳞癌等不适合采用此种治疗。

此外，子宫内膜不典型增生被公认为子宫内膜的癌前病变，分轻、中、重度不典型增生，重度不典型增生有时很难与分化良好的内膜腺癌相区别。对于这些患者的治疗，临床上一般根据患者的年龄及病变程度来选择。年龄大于40岁，特别是重度不典型增生的患者，均应选择全子宫切除术，年龄偏高的则一并切除双侧附件。年龄在40岁以下的年轻患者，特别是尚有生育要求者，可考虑药物治疗，大多采用孕激素类药物。

卵巢癌：早期发现保留生育功能希望大

卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的一类肿瘤，其预后与肿瘤诊断的早晚有关。大多患者被诊断时相对较晚，因此保留生育功能困难较大。如果能早期发现，部分I期上皮性卵巢癌，大多数卵巢交界性肿瘤以及卵巢恶性生殖细胞肿瘤都可采用保留生育功能的治疗。而且，随着腹腔镜技术的成熟，采用腹腔镜手术后粘连轻，保留生育功能更具优势，但尚待研究证实。

对于上皮性卵巢癌，虽然标准术式为子宫与双侧附件切除，但手术分期为Ia、Ib期、肿瘤分化为G1或G2级的早期患者，如有生育要求，可考虑接受保留生育功能的治疗，即只切除患侧附件，剖探活检对侧卵巢，并进行诊断性刮宫，同时进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫、大网膜和阑尾切除。研究证实，早期上皮性卵巢癌患者经保留生育功能手术治疗后效果较好，受孕率较高，但需要提醒的是，患者必须严格定期随诊，以随时了解是否有转移和复发等异常情况。

卵巢交界性肿瘤预后良好，85％的患者为I期(早期)，而大多数I期患者的5年生存率为95％～97％，因此通常可以只切除病变附件而保留生育功能。

卵巢恶性生殖细胞瘤对化疗敏感，一般手术切除患侧卵巢后进行规范性化疗，效果较好。保留生育功能的手术并不局限于临床期，也适用于已有卵巢外甚至远处转移的患者。因此，有生育需求的卵巢恶性生殖细胞瘤患者，无论临床期别早晚，只要对侧卵巢和子宫未受累，均可接受保守手术，即只要切除患侧卵巢，而不必同时切除对侧卵巢和子宫。

滋养细胞肿瘤：

化疗后不影响生育功能

葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌都是由胚胎滋养细胞变化而来的肿瘤，故统称为滋养细胞肿瘤，于生育年龄发病。三者既有区别又密切相关，是一种疾病的不同发展阶段，葡萄胎属良性，侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌则为恶性。目前，治疗滋养细胞肿瘤以化疗为主，对于子宫体的病灶，一般化疗后病灶可完全消失，对于有严重并发症的病灶，可采用局部病灶切除手术。因此，患者治疗后几乎都能保留生育功能，即使是晚期甚至已发生脑转移的患者，治愈后都能正常生育。

无论单纯化疗还是化疗加子宫病灶切除手术，患者日后生育的孩子健康和智力均不会受影响，但生育时死产率略高，可能与化疗后一年内怀孕有关。因此，患者化疗结束后最好避孕一年后再考虑怀孕，而且怀孕早期应进行超声检查，以尽早排除复发的可能。