分级管理降低手术风险

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现代化国家中，近一半的住院患者不良事件与手术相关。手术风险已成为患者医疗安全的首位重大挑战。

北京协和医院在原有手术安全管理体系的基础上，于2012年在全院手术科室开展了手术风险评估分级管理，出台了相关制度、流程以及规范化管理方案，各手术科室又结合自身实际，建立了具体工作方案。运行一年来，这项工作在保证患者手术安全上发挥了重要作用，也得到广大临床医生的认可。

分级管理方案

手术风险评估分级管理系统由手术患者的麻醉（ASA）分级、手术难度分级、手术时机、患者及其家庭对手术的承受能力（如经济和社会状况、心理预期、对手术本身和预后的认知等）等4个要素构成，从而形成手术风险分级和相应的分级管理方案。

综合患者的麻醉分级和手术难度分级，医院将手术风险划分为低、中、高、极高4个级别（见表1）。依据手术风险评估分级结果和手术时机的分类，确定相应医疗管理方案（见表2）。每个管理方案，均有规范的工作流程、术前检查项目和会诊项目，从而避免术前漏做临床项目，使治疗方案更合理，最终实现降低临床风险、提高手术安全保证系数的目标。各个管理方案包含的检查项目和会诊项目组成不同。A方案为基础方案，以此为起点，B方案包含A方案的管理内容，C方案要完成B方案和A方案，以此类推。

另外，急诊或紧急手术的患者病情多为紧急或危重，有时难以进行详尽的术前准备。此时需要向患者或家属告知手术风险，或向医院医疗管理部门报告后，再进行急诊手术。术前需依据急诊或紧急手术风险分级管理方案，进行必要的术前流程准备和处理。

手术授权是评估过程中的重要环节，它建立在对医生手术资质的准入、确认和管理基础上。各科需要修订和完善已有的手术准入制度，成立手术委员会，依据年资、职称、专业方向、手术经验，对手术医师准入进行规范管理。每年手术医师可申请一次，经批准后，方可从事高一难度级别的手术。

为有效推进这项工作，医院采取医政部门管理人员分工定点手术科室的办法，深入科室，协助工作。

试点先行

手术风险评估分级管理是一项系统工程，不能一蹴而就。最初，临床科室对此持质疑态度。一是由于这项工作增加了临床程序；二是由于将手术进行5种分类分级，环节繁琐，不易操作。有鉴于此，各科制定自身方案，整合临床工作程序，减少了术前检查漏项，并使之表格化。这两个问题迎刃而解。

因国内外尚无完整的术前分级管理系统。因此，医院采取试点先行、分批推广的办法。

血管外科属外科高风险手术科室。就医患者往往合并心脏血管多种疾病，且高龄和动脉硬化患者占手术患者的74.1%，故而手术麻醉风险大、手术难度大、易出现多种手术并发症、预后较差。因此，医院首先在此科开展手术风险评估分级管理，成立了血管外科手术风险管理核心组，由科室主任担任组长，各医疗组组长为主要负责人。管理组根据文献报道和工作实际，对手术进行了难度分级（见表3）。

在患者全身状况的麻醉分级过程中，血管外科运用多因素回归分析，进行回顾性病历总结。经数据显示，高血压、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、心脏疾患为全身系统并发症的显著危险因素。这为制定手术风险评估分级和分级管理提供了科学依据。

在手术风险分级管理过程中，血管外科尤其注重对管理方案的不断完善。他们先后3次修改评级表格，删去和精简了易混淆的条件，增补年龄、肝脏、内分泌等风险管理内容，并对手术风险管理流程的各个环节反复认证。其方案成为了全院手术科室开展此项工作的样板。

试行一年来，血管外科共有803例患者纳入该风险评估管理，总并发症35例，占4.3%；重要脏器并发症18例，占2.2%。与2011年同期相比，前者下降4.3%，后者下降2.8%，切实保证了医疗质量和患者的手术安全。

分批推广

血管外科试行3个月后，血管外科主任在全院科主任沟通会上介绍经验。医院领导层达成共识，决定在医院层面分批推行手术风险评估管理。医院选择了高风险手术的4个科室作为第二批试点，包括心脏外科、神经外科、泌尿外科和耳鼻喉科。第三批科室为：妇产科、基本外科、胸外科。第四批科室包括口腔科、乳腺外科和整形外科等。目前这项工作已覆盖全院84%的手术科室，并延伸至放射介入、超声介入等有创诊断和治疗的临床项目中。

为了提高执行力，各科室制定了相应的管理规定。每日交班会上，医生需报告第二天拟手术患者的分级情况，由主管医生按时填表，上级医生及时审核，再经总值班严格把关。凡是未经手术风险评估的，不予安排手术。在此基础上，医院总结出手术风险分级的原则是，标准“靠上不靠下，就高不就低”，充分考虑和重视各种风险因素可能对医疗后果产生的影响。

一年来，全院2857例高风险手术通过手术风险评估管理，且术后无一例安全纠纷，这项工作越来越受到广大临床医生的认可和支持。最近对手术科室的专项调查显示，临床医生对这项工作的知晓率为93%，落实率为84%，科主任的认可率为100%。

手术风险评估分级管理不仅提升手术安全，也避免了医疗检查的随意性和过度医疗，促进了医疗资源的合理使用，减少了患者的经济负担。

与此同时，医院也意识到，要使这项管理举措成为临床工作的必要过程和临床医生的自觉行动，尚需不断完善方案和不断坚持巩固。目前还有个别科室没有开展这项工作，有的科室覆盖面不全。此外，医院还需加快评估管理与医院HIS的对接，以便进一步简化手工操作。