品管圈在入院护理评估单书写问题及对策的应用

摘要：目的 探讨品管圈在入院护理评估单书写问题及对策的应用。方法 成立品管圈活动小组，确定以入院护理评估单书写问题及对策的应用为活动主题，把握现状，设定目标，分析原因，制定对策并实施。结果 入院护理评估单书写缺陷由活动前的36.66%下降到10.00%，目标达标率96.59%，改善幅度72.6%。结论 通过品管圈活动，提高护理书写水平及质量，避免因护理记录不当引起的医疗纠纷。提高了护理团对的整体素质，使护士享有更高的自，参与权，管理权，提高了护士工作的积极性。

关键词：品管圈；护理评估单；书写

护理文件是记录患者生命体征，病情观察及各种护理活动的客观资料[1]。2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确规定护理文件是病例组成部分，是医疗事故法庭举证的依据[2]护理评估单是护理文件的重要组成部分。2015年4～12月，开展了入院护理评估单书写问题及对策为主题的品管圈活动，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 活动前随机抽取2015年月份病历150份，活动后随机抽取2015年11月病例150份作为研究对象。

1.2方法

1.2.1品管圈组建由护士报名自愿组成，选举圈长1名，负责活动的策划于组织。

1.2.2主题选定采用头脑风暴法提出5个待选方案，分别依据重要性，可行性，迫切性，圈能力予以评分，确定得分最高的入院护理评估单书写问题及对策为本次活动主题。

1.2.3现状把握 2015年3月150份病例进行分析和数据采集。在检查的150份病例中，存在缺陷有55份，缺陷率36.66%。，其中未按规定时间完成评估18份占32%，评估漏项12份占21%，阳性资料准确性10份占18%，护理措施缺乏专科性和个体差异性8份占14.5%，护理评估单表格内容填写与医生入院记录不相符5份占9%，护理评估单内容设计存在缺陷致书写缺陷2份占3%。

1.2.4原因分析，经圈员讨论后，归纳出导致书写缺陷的因果关系，绘出鱼骨图，见图1。

2 对策

2.1加强岗前培训.及继续教育 由于护理人员的知识水平存在着较大的差距，有中专，大专，本科等不同学历，护理人员的知识覆盖面有较大的差别，所以综合书写差距较大，观察患者的工龄和临床护理经验也存在着较大的差异，所以书写护理文书的质量也有所参差不齐，因此应综合护理人员继续教育学习，加强护理文书书写规范课程的培训[1]。

2.2统筹安排，抓住重点 护理评估单评估项目多，有的需要询问患者，如主诉，既往史，饮食，生活习惯等；有的不需要询问患者，如床号，姓名等一般情况。护士在进行护理评估时应统筹安排，抓住重点。将护理评估单分为需要询问和不需询问两部分，利用做入院宣教时机，一边宣教，一边询问，即达到了宣教目的，又了解了患者病情，生活习惯等。

2.3提高有效的护患沟通技巧 采用沟通技巧，诱导式的，拉家常式的提问患者易于接受，信息采集正确并能建立良好的护患关系。

2.4完善科室的护士的排班休息表与工作流程顺序，让责护的护理工作能够更好的衔接。护士有充分的时间为患者作护理评估。实行护理人员的岗位管理，依据分层级进行管理。高年资的护士检查低年资护士的护理文书书写。

2.5加强护理人员鉴别能力 经过调查了解，错误评估主观、客观资料，多数是因护理人员对视听无法做出正常的分析和判断，造成了资料评估错误。年轻的医护人员应该多向经验丰富的护理人员请教，对于常见病症、体征的判断进行讨教，经验丰富的护理人员多与年轻的护理人员进行探讨，让每位护理人员把握常见阳性资料的判断方法，了解患者的实际情况。很多护理人员对于护理评估项目产生歧义或者是误解，所以护理部门应该加强项目内容含义、正常数值、结果、意义以及评估方法进行界定。

2.6建立护理体检新框架 传统的教育体系影响着医疗的体检框架，护理评估和体检难以形成新的框架。确定护理工程程序，预示着护理学是一门独立的专业，它与医学专业存在着区别，这一特性要求了护理专业需要形成新的体验模式。护理体验流程规范化，明确其目的和意义，为更加准确而全面的评估奠定了基础。

2.7加强科室质量监控 整体护理质量评价中科室护士长的常规评价是重要的组成部分。通过调查了解，很多科室的护士长无法完全掌握质量评估方法，质量评估工作更多的是依赖于护理部和档案管理部。应加强科室护士长的质量监控，通过查看、听取、询问、观察、修订等程序进行质量监控，并做好昨天患者入院后的检查评估工作。使用焦点评估法进行检查，重点分析阳性资料，检查并接续评估。护士长病房查询时，应该计划和安排好查询内容，采集患者病史和护理体检等，规范好评估流程。让护理人员更加深入的了解患者，一般会向患者询问个人资料、以往病史、心理状态、护理体检等，并且分析资料，记录表结果，最后进行办理入院，规范入院评估程序，让其制度化发展。

3 结果

入院护理评估单书写缺陷由活动前的36.66%下降到10.00%，目标达标率96.59%，改善幅度72.6%。品管圈活动提高了护理团队的整体素质，使护士享有更高的自，参与权，管理权，提高了护士工作的积极性。

参考文献：

[1]刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对措施[J].中国病案，2010，11（4）：38-40.

[2]周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患于原因分析[J].现代护理，2009，32（6）：88-91.编辑/罗茗柯