前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核的疗效比较分析

[摘要] 目的 探讨前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核的临床疗效差异，为临床提供可以借鉴的依据。 方法 共收治腰椎结核患者62例，随机分为前入路组（31例）、后入路组（31例），择期行病灶清除+植骨融合+内固定术，比较两组的手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月血沉（ESR）、cobb角、骨融合及术后复发等情况。 结果 前入路组的出血量、术后3个月ESR、术后12个月cobb角及复发例数优于后入路组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 临床治疗腰椎结核入路选择有相对指征，但前入路较后入路有出血少、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等优点，临床效果更好。

[关键词] 腰椎结核；病灶清除；植骨融合；内固定

[中图分类号] R529.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（c）-0069-02

Comparative analysis of efficacy of anterior and posterior debridement in treatment of lumbar vertebral tuberculosis

LI Shuofu1 HUANG Xiangwang2 LIU Xiangyang2 XIAO Sheng2 LIU Hongzhe2 SHEN Xiongjie2

1. Medical College of Nanhua University, Hu′nan Province, Hengyang 421001, China; 2. Hu'nan People's Hospital, Hu′nan Province, Changsha 410005, China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy differences of anterior and posterior debridement in the treatment of lumbar vertebral tuberculosis and provide useful basis for clinical treatment. Methods 62 patients with lumbar vertebral tuberculosis were randomly divided into the anterior group (31 cases) and the posterior group (31 casess). The elective debridement and grafting fusion and internal fixation surgery was performed. The surgery time, amount of blood loss, length of hospital stay, ESR, cobb angle, bone fusion and postoperative recurrence and other conditions 1 month and 3 months after surgery of the two groups were compared. Results The amount of blood loss, ESR 3 months after surgery, and cobb angle and number of recurrence 12 months after surgery of the anterior group were superior to the posterior group, differences were all statistically significant (all P < 0.05). Conclusion There are corresponding indications in the anterior and posterior clinical treatment of lumbar vertebral tuberculosis, but the anterior debridement, compared with the posterior debridement, has less blood loss, smaller correction angel loss, faster grafting fusion, lower recurrence rate and other characteristics, and therefore has better clinical efficacy.

[Key words] Lumbar vertebral tuberculosis; Debridement; Grafting fusion; Internal fixation

骨与关节结核对患者的生活质量造成了很大的影响，危害性大，致残率高。随着人们日常生活条件的改善和抗结核治疗的正规化，结核的发病率明显下降，但脊柱结核的发病率却呈上升趋势，脊柱结核占全身骨结核的50%以上，其中又以腰椎的发病率最高[1-2]。脊柱结核最严重的并发症即脊柱畸形及神经受损，且脊柱结核容易复发，临床治疗棘手。脊柱结核治疗多倾向于切开减压引流、植骨内固定，以清除病灶、重建脊柱力线。既往认为前路经腹腔进入，有损伤腹腔脏器、大血管及神经等并发症，手术治疗多选用后路进行加压植骨内固定术。目前，经前路治疗腰椎结核的术式已经被广泛报道，本文就前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核特点作一总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2006年1月~2009年12月收治的腰椎结核患者共62例，其中，男33例，女29例；年龄23~69岁，平均56.4岁；单椎体节段结核18例，两个椎体节段结核32例，三个椎体节段及以上12例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感，合并间歇性跛行及单侧或双侧下肢放射痛28例；病程3个月~4年，平均2.6年。随机分成两组，即前入路组（31例）和后入路组（31例），术前均常规行腰椎正侧位、过伸、过屈位X线片检查，腰椎CT检查，部分行MRI检查。两组的一般资料，如性别、年龄、影像检查等比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均经系统抗结核治疗，待结核中毒症状减轻、低热消失或体温下降，可以择期行手术治疗。对于合并巨大脓肿者术前予以穿刺引流，截瘫进行性加重的患者，可尽早进行减压手术。手术采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，后路采用俯卧位，腰椎后正中入路，逐层切开分离肌肉筋膜，充分显露病椎棘突、椎板、双侧横突，打开椎板，经椎管或椎弓根清理病灶，行椎体间或椎板间植骨。前路采用仰卧位或侧卧位，腹膜外入路，逐层游离至病椎进行病灶清除。前后入路均应显露病变节段及相邻健康节段，彻底清除病灶处脓液、肉芽组织、死骨、残留的间盘及硬化骨，脓腔内亦必须反复搔刮直至病变彻底清除，用3%双氧水、等渗盐水反复加压冲洗。清理彻底后植骨。后路采用钉棒系统固定，前路采用前路钢板固定，对于椎体摘除者加钛笼植骨固定，两组植骨均采用自体髂骨植骨。术后观察生命体征的变化及引流量，密切注意双下肢的感觉及运动状况，适时拔管，术后继续抗结核治疗，定期复查肝肾功能。

1.3 观察项目与评价方法

术前、术后及最终随访时常规拍摄等比例腰椎正、侧位X线片。分别比较手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月的血沉（ESR）。脊柱力线采用cobb角测量法[3]评价。骨性融合标准采用Suk标准[4]判断，已融合：融合区有连续的骨小梁；未融合：融合区未见连续骨小梁，可见间隙。如果X线片难以分辨，加行CT 检查以鉴别。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间两样本比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月ESR比较

两组病例的手术时间、住院时间、术后1个月的比较无差异，前入路组的出血量、术后3个月的ESR优于后入路组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后1个月

及3个月ESR比较（x±s）

2.2 比较两组 cobb角、骨融合及术后复况

比较两组术前及术后3、12个月 cobb角变化，6个月及12个月骨融合例数，术后结核复发病例数，其中，术后12个月前入路组cobb角及结核复发例数优于后入路组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表2。

表2 两组 cobb角、骨融合及复况比较（x±s）

3 讨论

腰椎结核由于发病率高、并发症多、致残致畸高等特点，一直受到医务人员重视。这是因为脊柱结核多发生于负重大、活动多、易遭受慢性劳损的部位，且血运丰富，血流速度慢，结核杆菌易于滞留椎体骨松质间隙[5-7]。脊柱结核早期以椎前软组织肿胀、椎体内较小的溶骨性、虫蚀状改变，可侵蚀椎间盘病变，后期出现严重的椎体破坏，即后凸畸形，俗称“龟背”。大量椎旁肌间隙冷脓肿形成后，侵蚀神经根，破坏了脊柱稳定性，极易造成脊髓压迫形成神经症状。据统计脊柱结核占骨关节结核的50%~75%[8]，且以青壮年居多。手术病灶清除是治疗脊柱结核的主要方法，但术后有相当的复发率，文献报道可高达25%，部分患者还可能有截瘫的可能[9]。可见，脊柱结核具有难治性及易复发性的特点，探讨如何治疗腰椎结核、防止术后并发症及术后复发，有较大临床意义。

总的来说，腰椎结核手术治疗方法经历了单纯病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+内固定术的过程。在这个过程中，逐步在病灶清除术的同时重建术后脊柱稳定性，避免了植入骨块断裂、吸收、假关节形成、矫正角度丢失等问题。目前，脊柱结核手术治疗原则已基本达成共识[10-11]：彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。对于如何选择前后入路各家报道不一致。本研究对比了腰椎结核前后入路手术，发现前入路手术出血量更少，这和以往观点不一样，原因可能与前入路是经腹膜外间隙进入，对小血管损伤更少，因此出血更少。另外一点，前入路可能损伤腹部大血管，造成大出血，甚至危及生命，手术技巧娴熟可避免。随访中发现，前入路组ESR下降速度更快，植骨融合效果更好，矫正角度丢失更小，术后复发率更小。分析原因可能是前入路是椎体间植入，植骨效果更好，且前入路没有损伤脊柱中后柱力线，保护了脊柱稳定性，矫正角度丢失相对较小。前入路对于病椎暴露更彻底，病灶清除更彻底，避免了病灶残留，降低了复发率。

本组研究结果表明，对于腰椎结核，前入路腰椎结核病灶清除+植骨融合+前路钢板内固定术有出血少、术后恢复快、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等特点。前入路局限性在于椎板减压操作不方便，下腰椎近骶椎段靠近盆腔内大血管，内固定物置入存在一定的困难和风险。能采用前入路手术应尽量选择前入路，且腰椎结核绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见，因此，前入路手术在腰椎结核治疗中应用更广泛，应用价值更好。

[参考文献]

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2005：1264-1265.

[2] Mukhtar AM，Farghaly MM，Ahmed SH. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation [J]. Med Princ Pract，2003，12（2）：92-96.

[3] Jason CE，Dean N，S CH，et al. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures：a meta-analysis of the literature [J]. The Spine Journal，2008，8（3）：488-497.

[4] Suk SI，Lee CK，Kim WJ，et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pediele screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondyiolisthesis [J]. Spine，1997，22（2）：210-229.

[5] 宋晓辉.前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核23例疗效观察[J].中国现代医生，2010，48（10）：34，43.

[6] 王文胜.一期前路病灶清除、钛网融合器植入内固定术治疗脊柱结核[J].中国医学创新，2010，7（36）：41-42.

[7] 李品坤，颜福金，李承东，等.腰椎结核的手术治疗分析[J].中国医学创新，2010，7（11）：56-57.

[8] Ramdurg SR，Gupta DK，Suri A，et al. Spinal intramedullary tuberculosis：a series of 15 cases [J]. Clinical Neurology and Neurosurgery，2009，111（2）：115-118.

[9] 张光铂.脊柱结核病学[M].北京：人民军医出版社，2007：414．

[10] 林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：885-887．

[11] Jin D，Qu D，Chen J，et al. One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis [J]. Eur Spine J，2004，13（2）：114-121.

（收稿日期：2011-09-22 本文编辑：郝明明）