异位妊娠的保守治疗及护理干预

[摘要]　异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。随着诊断技术的发展，异位妊娠的早期诊断率越来越高，增加了保守治疗成功的机会。对保守治疗的患者进行合理有效的护理干预，是治疗成功的重要因素。

中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0148-03

受精卵在子宫体腔外着床、发育，称为异位妊娠（ectopic.pregnanacy，EP），也称宫外孕[1]，一旦破裂则会大出血，发病急，病情重，是妇产科常见的急腹症之一[2]。据近年国内外统计，异位妊娠和正常妊娠之比为1：50~1：300[3]，病死率约占孕产妇死亡总数的9%~10%，其中以输卵管妊娠最为常见，占总病例的95%以上[4]。主要的病理变化是滋养叶细胞侵蚀输卵管管壁引起的管壁破坏、破裂以至出血多，异位妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病，近年来发病率有明显增高趋势，传统的治疗方法有手术和保守治疗两种，保留女性生殖器官的功能是近年来治疗异位妊娠提倡的一种治疗方法[5]。

随着诊断技术的发展，异位妊娠的早期诊断率越来越高，增加了保守治疗成功的机会[6]。目前，临床对异位妊娠保守治疗分为两个时期：①不稳定期，即包块未破裂或虽已破裂但内出血量少，治疗过程中有潜在的危险。②稳定期，即异位妊娠经保守治疗胚胎已停止发育，形成包块，再次破裂的危险性大大减少。80%的异位妊娠可在未破之前得到诊断，保守治疗使患者避免了手术的床上和术后的并发症，同时也最大限度保全了患者生育功能，优点是显而易见的[7]。做好保守治疗患者的观察和护理是治疗成功的关键因素之一[8]。

1异位妊娠保守治疗的方法

1.1药物治疗 世界各地采用治疗异位妊娠的药物有前列腺素、高渗葡萄糖、氯化钾、米非司酮（MIF）、甲氨蝶呤（MTX）等，我国还有中医中药疗法。目前以MTX最常见，1982年，Tanaka[9]用MTX治疗输卵管间质妊娠取得成功，此后，此药广泛用于治疗未破型宫外孕。MTX为抗代谢类化疗药，能抑制二氢叶酸还原酶的作用，干扰细胞DNA的合成，从而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[10]。MTX的用药方法有全身和局部两种，全身用药分为静脉注射和肌肉注射；局部用药分为腹腔镜直视下向患侧输卵管注入MTX、宫腔镜下输卵管插管注入MTX、阴道后穹窿穿刺注入MTX三个途径。MTX+MIF联合用药临床也较为常用。MIF为孕激素受体拮抗剂，与内源性孕酮竞争，结合蜕膜组织中孕酮受体，阻断其与激素作用，使蜕膜变性，黄体生成素（LH）减少，黄体溶解，胚囊坏死[11]。祖国医学认为，此病主要是由于冲位不调、气机不畅、胞脉阻滞、孕卵不寻常道妄植于他处而成，原则予调理气血、活血化瘀、消症祛气结。还有报道称单纯中药治疗效果也很好[12]。易尼亚等[13]用中药异位停胶囊、大黄蛰虫等治疗异位妊娠较之MTX有效率明显提高，疗效快，较少不良反应。药物治疗的适应症为：生命体征平稳，无明显腹腔内出血；妊娠包块 ≤4cm，无胎心搏动；血HCG≤3000mIU/L；肝功能正常，红细胞、白细胞、血小板量正常；无药物禁忌症。临床治疗标准分为治愈：临床症状消失，B超盆腔包块消失，血HCG降至正常。有效：临床症状减轻，B超盆腔包块缩小，血HCG降至正常或接近正常。无效：临床症状无变化或加重，血HCG下降不满意或升高或有破裂出血等手术指征而改为手术治疗者[14]。

1.2期待疗法 指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密观察、随访，等待异位病灶自然死亡、吸收。由于异位妊娠时胚胎种植的部位不良，孕早期胚胎可因血供和激素不足而死亡，随后自行吸收消失。对此类患者即使不治疗仍有可能自行痊愈。还有报道指出，如果异位妊娠的患者最初孕酮水平＜20.4nmol/L，血HCG每日下降5%者，期待疗法的成功率可高达97%[15]。

1.3保守手术治疗 保留输卵管的保守手术治疗方法，是否行该方法取决于患者对生育能力的要求、全身状况（病情是否稳定）以及盆腔整体情况而定，目前腹腔镜手术多见，具有出血少，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。

2病情观察与护理干预

2.1心理护理 由于对疾病缺乏正确认识及宫外孕随时有破裂出血可能，患者在不同程度上存在恐惧、自责、悲观、焦虑、紧张等心理[16]，可按照马斯洛的需要层次进行心理护理[17]，通过对医院环境的介绍，帮助患者认识疾病，饮食指导等加强与患者的沟通，取得患者的信任，未婚患者担心家人责备，担忧能否得到男友认可及顺利结婚，害怕别人讥笑和鄙视，护士应该注意保护患者隐私，让患者感到对她的关心和一视同仁。已婚未育患者担心今后的生育问题，忧虑丈夫嫌弃，心理压力大，应对其表示理解，介绍下次妊娠存在风险的同时，指导今后注意事项及如何准备下次妊娠。对已婚已育者介绍如何避免再次宫外孕，并推荐有效避孕措施[18]。同时，在护理工作中我们要做好患者家属的心理护理，解除患者家属的忧虑和恐慌，指导其积极配合医生的治疗。但是，也有部分患者存在认知缺如的特点，他们入院后得知治疗不需要手术，又无自觉症状，盲目乐观，擅自外出甚至进行性生活，此时应该说明保守治疗必须在严密观察下实施，同时向患者介绍一些有治疗失败的病例，使其对治疗有更深的了解，赢得患者的积极配合。

2.2用药前护理 ①严格筛查病例，掌握药物治疗的适应症；②用药前详细向病人介绍所用药物及保守治疗的方法，该方法的非理想结局（包括住院时间较长、保守治疗可能会失败、随时可能转为剖腹探查、治疗成功也不能避免部分病例再次异位妊娠等），所用药物的毒副作用，使患者知情并自愿签署同意书。

2.3用药后的护理 保守治疗成功率与血HCG高低明显呈反比关系。血HCG2000~5000IU/L，成功率为28.4%；而＜2000IU/L，成功率为95.4%[19]。因此治疗期间护士对病人病情的观察和护理必须特别细致，及时发现异常变化，及时处理。①生命体征的观察。经常巡视病房，密切观察生命体征的变化，每日测四次体温，如有发热及时报告和处理；每4~6小时测血压、脉搏，观察病人的精神与意识状态、四肢温度、有无冷汗、面色苍白、表情淡漠、脉搏细速、血压下降等腹腔内出血休克早期症状，发现异常及时报告医生，及时做好抢救准备，防止出现失血性休克；②观察腹痛情况。腹痛为宫外孕破裂的主要症状，孕囊未破时腹痛不明显，多为一侧下腹部隐痛或酸胀感；孕囊破裂或流产时，疼痛较为剧烈，大多突然发生，下腹或一侧撕裂样疼痛，呈阵发性或持续性，伴头晕、眼花、恶心、呕吐，严重时有晕厥、出冷汗。用药后绒毛滋养细胞发生坏死、溶解并与输卵管壁发生分离，局部发生出血并排入腹腔，刺激腹膜，部分病人用药后最初几天可出现轻微下腹痛或疼痛较前加重，故在保守治疗过程中要告诉患者可能会出现下腹间歇性坠胀痛，持续2~3天可自行缓解，与用药后发生的上述反应有关[20]。因此疗程中正确判断造成腹痛的原因，区别是由于病灶破裂出血造成还是杀胚有效流产后少量出血刺激腹膜而引起，对能否继续保守治疗提高其成功率至关重要。护士要随时询问病人主诉，了解病情变化，并嘱咐患者治疗期间卧床休息为主，避免腹部按压、热敷以及咳嗽、打喷嚏、大笑、用力排便等所有可能引起腹压增加的动作，改变宜缓慢，进高蛋白、高维生素、易消化、清淡、富含粗纤维和铁质的饮食，保持大便通畅，宫外孕破裂易发生于入厕后用力排便，如排便后腹痛加剧或坠胀感明显，要高度警惕[21]；③观察阴道出血情况。少量阴道出血是异位妊娠的症状之一，治疗过程中由于绒毛活性降低，体内激素水平下降，子宫内膜失去激素支持而出现少量出血或类似月经量的出血，可不需特别处理，护理人员需观察患者阴道流血的颜色、性质和量，发现有组织物排出及时送病理检查，指导病人及时更换会阴垫，做好会阴护理，保持局部清洁，预防上行性感染；④药物不良反应的观察。MTX系抗肿瘤药物，主要不良反应是骨髓抑制，表现为白细胞和血小板减少，大剂量可引起肝肾功能损害，故用药前常规检查血常规和肝肾功能，无异常者用药第一天、第三天、第七天查血常规各一次，特别敏感者酌情加测。第三天复查肝肾功能，了解有无肝损害和骨髓抑制。抽取药物时剂量一定要准确，注射时有深部肌肉注射，两侧臀部交替注射，防止发生硬结和局部坏死。注意有无恶心、呕吐、食欲下降、口腔溃疡、腹泻、脱发、皮炎、皮肤出血点和淤斑等消化道症状及皮肤损害。护理上保持患者口腔清洁，餐前饭后用盐水漱口，软毛刷刷牙，鼓励患者多饮水，如有口腔粘膜炎时不能用紫药水，可以口服乳酶生，同时告诉患者药物不良反应在停药后会缓解并消失，必要时遵医嘱予镇静剂，vitamin-B6，抗感染药物等。此外，保持病室空气清洁，鼓励病人摄入足够的营养物质，增强抵抗力。米非司酮应指导患者空腹或禁食2小时后服药，服药后需禁食2小时，用药期间会出现轻度恶心、呕吐、头晕、乏力等不适。还需注意使用米非司酮的部分患者腹痛加剧，有宫外孕破裂可能；⑤血HCG的变化。血HCG是诊断早起异位妊娠的敏感指标，动态观察血HCG的下降趋势,能了解药物的疗效，用药后隔日或每周二次测血HCG的值，用药3天~5天部分患者血HCG值仍有反跳上升的趋势，告知患者不要紧张，这与滋养细胞破坏，使HCG释放增加有关。但对血HCG持续不降或逐渐上升者，应及时处理，防止晚期出血；⑥盆腔包块的变化。定期B超检查判断盆腔包块有无缩小或消失是另一主要辅助手段。目前阴道彩超应用较为广泛。药物治疗后包块有可能增大，与胚胎组织变性坏死、出血有关，告知患者不必过于惊慌；⑦预防感染。使用MTX存在骨髓抑制的潜在危险，处理不当会造成继发医院感染。除监测血常规、体温变化外，患者最好独居一室，保持室内适当的温度、湿度，每日紫外线和含氯消毒剂消毒2~3次，操作中严格执行无菌操作规程，每日络合碘擦洗患者会2次，嘱患者注意个人卫生，勤换消毒卫生巾，并遵医嘱使用抗生素。