控制性降压复合腰硬联合麻醉下老年人工股骨头置换术的应用研究

【摘要】 目的：探讨采用控制性降压复合腰硬联合麻醉下老年人工股骨头置换术的可行性及应用管理。方法：自2014年8月-2016年8月选取本组60岁以上股骨颈骨折患者40例，随机分为A、B两组，每组20例。两组均采用腰硬联合麻醉下后外侧入路行人工股骨头置换术，由同一组医师完成，仅对A组患者进行术中控制性降压，观察手术时间，术中出血量，术后引流量及术后并发症。结果：两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但A组术后12 h引流量、术中出血量、输血量、输血病例均少于B组，差异均有统计学意义（P

【关键词】 老年； 股骨颈骨折； 控制性降压； 腰硬联合麻醉； 人工股骨头置换术；

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.13.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）13-0039-02

随着社会的发展，人口老龄化趋势严峻，股骨颈骨折是老年人的常见病、多发病，全股骨头置换术是有效的治疗方法，但由于手术创伤大，出血多，以及老年人身体状况差等因素，目前对老年人实行这一手术仍有较大的风险，本文在探讨采用控制性降压复合腰硬联合麻醉下行人工股骨头置换术的可行性和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2014年8月-2016年8月选取本组60岁以上患者40例为研究对象，病例入选标准年龄：60～75岁，无明显心肺功能不全及脑血管疾病史，无长期高血压病史，对符合条件的40例患者，随机分为两组，A组20例，术前血红蛋白81～119 g/L ，平均110 g/L；按Garden分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例；麻醉方式采用腰硬联合麻醉，术中行控制性降压。B组20例，术前血红蛋白90～110 g/L，平均103 g/L；按Garden分型， Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；麻醉方式采用单纯腰硬联合麻醉。采用美国施乐辉公司提供的非股水泥人工髋关节假体，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组共40例患者手术均采用后外侧入路，由同一组医师完成，术前常规检查患者，在X片上用模板测量，预计假体大小及截骨位置等。患者腰麻下，侧卧位，常规消毒铺巾后，仅对A组20例患者进行控制性降压，稳定后开始手术，取股骨头后外侧入路，在股骨头后方以大粗隆为中心作一弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿肌纤维方向钝性分开臀大肌的全层，直至髂胫束的后部，将臀大肌在阔筋膜的附着处顺切口的垂直部分切开5 cm，上下牵开，使股骨头内旋，让外旋短肌处于紧张状态，同时坐骨神经也远离其止点，在梨状肌、闭孔内肌接近大粗隆的止点处将其切断，用缝线贯穿结扎标记，同时切开股方肌，充分显露股骨头囊的后部，沿髋臼边缘行T形切开关节囊。屈曲、内旋股骨头使股骨颈折断端脱出，见股骨颈经颈型骨折，用螺旋取头器取出股骨头，测股骨头直径，将髋臼内残留圆韧带清除。修整股骨颈残端，保留小粗隆上缘1.0 cm的股骨颈内侧皮质，股骨颈外侧皮质修整到大粗隆的基底部，前、后面的皮质修整到相等。用髓腔挫扩髓，冲洗搽干髓腔，考虑患者年龄大，骨质疏松，在残颈处予以钢丝捆扎加强股骨颈残段环抱力，插入假体生物柄，牵引下肢向髋臼方向压迫双极假体头同时外旋股骨，使人工股骨头复位，检查股骨头活动灵活不受限，屈髋90°内收内旋45°未脱位，假体稳定性良好，关节间隙正常。置入负压引流管，缝合关节囊及梨状肌、闭孔内肌及股方肌，逐层缝合，皮肤钉钉合皮肤。

1.3 观察指标

观察手术时间，术中出血量，术后引流量及术后并发症。术中出血量：术毕时分别收集记录两组患者术中吸引瓶、纱布、中的血水量，采用血红蛋白检测法换算出术中出血量，术中出血量=冲洗液总量×冲洗液中血红蛋白浓度/术前血红蛋白浓度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

40例患者，术后随访7～20周，平均12周，结果显示，两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但A组术后12 h引流量、术中出血量、输血量、输血病例均少于B组，差异均有统计学意义（P

3 讨论

老年股骨颈骨折的治疗目前仍然存在争议，因其内固定术后骨折不连续、不愈合发生率高，有人提出对高龄患者应首选人工股骨头置换术的方法治疗，而这些高龄患者，往往存在心肺功能不全等基础病变，采用全麻对老年患者术后恢复更为不利[1-3]。如何尽量减少出血及手术麻醉对患者造成的打击是目前的发展趋势，本组病例选用腰硬联合麻醉方法，可以提供有效的镇痛效果和充分的肌肉松弛，同时术后的康复更容易被患者和术者接受[4-5]。通过本组病例综合分析两组患者手术时间比较差异无统计学意义，就术中出血而言，A组明显少于B组。这说明术中采用控制性降压技术可显著降低手术当中术野的出血量，采用控制性降压技术后，血压有效降低，就如同术中使用了止血带，使术野区血流流灌注减少，从而达到了减少出血的目的[6]，而A组术后12 h引流量多于B组，笔者分析血压恢复至正常后，术中许多微循环血管重新开放并逐u恢复正常灌注，导致患者术后血流量增加，在临床工作中，尝试和麻醉师进行沟通，让其血压在术后2 h内逐渐恢复，并且只用单纯引流，不使用负压，这样在关节囊内形成一定的压力，使得局部血管交通支关闭，可以减少患者术后的引流量，但对于高龄患者，以及本身就存在脑血管疾患的患者应该慎用，可能造成术后脑灌注不足而引起认知障碍[7-9]。两组均存在术后输血患者，其中A组3例，B组9例，术前血红蛋白最低值为81 g/L，考虑一方面股骨颈骨折在骨折部位已经存在一部分出血， 另一方面，该手术术中、术后，患者有继发的失血，虽然两组患者，有输血病例，但采用控制性降压的A组患者输血比例明显较少，差异有统计学意义。与气管内全麻相比较，腰硬联合麻醉能均有患者早下床、肺部并发症少、超前镇痛、好护理等优点，但椎管内麻醉却无法消除患者紧张、焦虑、术中知晓等不良记忆的缺点。所以术中采用控制性降压同时也适当起到静脉麻醉，气道催眠镇静的作用。在应用控制性降压时，麻醉前往往预先持续中心静脉扩容输入大量晶、胶体液，先行轻度血液稀释，这样可以维持术中足够的有效循环容量，同时血液黏稠度减少也可以降低因血流缓慢形成血栓的风险。

综上所述，控制性降压复合腰硬联合麻醉下，可以明显减少术中出血，减少手术中输血机会，使老年患者术后迅速康复，解除患者术后疼痛，可安全地用于高龄人工股骨头置换术。

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（收稿日期：2017-01-07）