白内障手术相关综合征的诊断与治疗

【摘要】 在当今世界上，白内障作为一种较为常见的致盲性眼病。它的种类非常之多，一般来说可将其划分为并发性，青年性，老年性，先天性和后发性等。在目前来看治疗取得了较好的效果，主要采用的方法是手术治疗。白内障手术相关的几种特殊临床综合征主要包括：①白内障术后无张力瞳孔；②毒性眼前节综合征；③虹膜松弛综合征；④囊袋收缩综合征；⑤囊袋阻滞综合征。本文就针对其产生的诊断、病因治疗及现状进行综合性的描述。

【关键词】 白内障手术；综合征；诊断；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.267 文章编号：1004-7484（2012）-08-2627-02

这几年来，随着白内障手术的日益完善，越来越多的白内障患者获取了较好的视觉质量，但是随着白内障手术越来越多的开展，白内障手术相关的几种综合征主要有：①白内障术后无张力瞳孔；②毒性眼前节综合征；③虹膜松弛综合征；囊袋收缩综合征；④囊袋阻滞综合征。本文就其产生的诊断、病因治疗及现状进行综合的描述[1]。

1 白内障术后无张力瞳孔

白内障手术的并发症，瞳孔呈现无张力的状态是其中之一，临床上较少见，并且缺少行之有效的治疗方法和技术。可能会发生在白内障人工晶体植入术以及超声乳化术后或囊外摘除术后。具体其产生的病因不是很详细，可能与手术中虹膜括约肌损伤、手术方式、虹膜括约肌缺血或麻醉等有关[2]。其临床特点归结为白内障术后出现迟发性瞳孔散大，多发生在术后2周之内，瞳孔直径为4-10mm（平均6mm）。患者对缩瞳剂（1%-4%毛果芸香碱）及光均无反应，视力良好，一般来说没有自觉症状，偶有畏光情况。尽量在手术中操作轻柔些，保持低眼压防止造成损伤虹膜括约肌或造成虹膜括约肌缺血的情况，与此同时应减少在手术中使用的药物对虹膜括约肌造成的影响[3]。术中为了防止虹膜受到损害应该尽量减少器械进入前房的次数。另外，在手术中尽量避免使用对虹膜括约肌有影响的药物，并且为了防止术后黏弹剂的吸收不完全，手术中尽量吸净黏弹剂，否则会造成眼压升高，从而影响供应虹膜动脉的血供，这样对于预防白内障术后无张力瞳孔的出现非常重要。此病原因尚未完全明确，也有可能是以上各种原因的综合作用的结果，因为目前仍然缺乏有效的治疗手段，所以应以预防为主，需要在临床中不断总结经验，以避免此并发症的发生[4]。

2 毒性眼前节综合征

毒性眼前节综合征（TASS），最常见于白内障手术后，作为眼前节手术的术后并发症，也是一种眼前节急性非感染性炎症。我们一般认为，是进入前房的非感染性因素导致术后的无菌性炎症，包括术中使用的药物和器械等造成眼内组织的损伤。TASS典型病例主要表现为起病急，眼前节或白内障手术后24-48h内的只局限于眼前节的无菌性炎症反应，其组织培养或革兰染色呈阴性，它的特征性主要表现为前房积脓，角膜水肿。目前TASS的诊断依据有：①多见于手术过程顺利的眼前节手术后12-24小时；②弥漫性角膜水肿，可伴有轻度睫状充血；③糖皮质激素治疗有效；④玻璃体或房水细菌培养呈阴性；⑤眼后节组织无明显受累；⑥视物模糊，无明显疼痛或疼痛较轻，前房有纤维素性渗出或积脓，虹膜萎缩和（或）瞳孔不规则散大。TASS的关键是在于预防，一旦发生TASS，应该尽早的应用非甾体类抗炎药及糖皮质激素局部滴眼[5]。近年来，TASS在眼前节手术中渐渐增多，因此，我们与手术相关的全体人员都应予以高度重视此类严重并发症。

3 虹膜松弛综合征

白内障虹膜松弛综合症（intraoperative floppy-irissyndrome，IFIS）是白内障手术中出现的并发症之一， 通常发生于白内障手术中，其表现为典型的三联征：术前散瞳后，术中瞳孔进行性缩小、松软的虹膜基质随正常的灌注流量产生浪涌现象、虹膜易从手术主切口或侧切口脱出。通常会发生在白内障术前使用α1-肾上腺素能受体阻滞剂的患者，术前对相关病例使用预防性措施能降低发病率。而高血压、糖尿病等与虹膜松弛综合征发生关系不是很大[6]。尽管手术切口恰当，虹膜有向切口脱出的倾向。对出现IFIS患者术中使用前房黏弹剂、注射稀释盐酸肾上腺素，术中使用虹膜扩张环、虹膜拉钩等，能基本上阻止虹膜向切口脱出的倾向，瞳孔缩小会得到一定改善，有效减少手术并发症的发生。要预防囊袋收缩综合征的发生，首先必须提高术时的操作技能，连续弧形撕囊口应达到直径5.0-5.5mm，撕囊口小于直径4mm需要进一步的扩大，连续环形撕囊大小以其边缘覆盖人工晶状体光学部分0.5mm为最佳。无临床症状的囊袋收缩综合征一般不需要处理[7]。

4 囊袋收缩综合征

囊袋收缩综合征是在术中采取连续环形撕囊的方法后出现的一种极其少见的并发症。在人工晶体被植入囊袋，伴有晶状体前囊纤维化和后囊膜皱褶、人工晶体偏位、混浊、撕囊区面积缩小的一种综合征。在晶体前囊下存在的上皮细胞在手术过程当中，经常不能完完全全消除干净，血—房水屏障的破坏，人工晶体材料术后的炎症反应的刺激等为其主要原因，因促使其前囊下的上皮细胞被分化成纤维细胞，生长和增殖，分泌出胶原产生纤维化，引起后囊混浊，囊袋收缩。前囊向心性收缩的出现是因为前囊截囊方式是连续环形撕囊，这种力量导致了前囊向心性收缩，形成了囊袋赤道部直径的缩小和前囊口面积大小的改变。囊袋收缩作为一种临床特征，是连续环形撕囊的临床应用以来广泛存在的，大小适宜的连续环形撕囊在术后前囊机化，它的大小不会发生特别显著的改变，而且会让人工晶体与前囊后囊紧紧地贴在一起，不仅能让人工晶体稳固地在囊袋里面，而且又能有效地预防后发性白内障的产生[8]。因此这种综合征是其所特有的一种临床表现，主要起主导作用的是晶体上皮细胞在囊袋收缩中。

5 囊袋阻滞综合征

囊袋阻滞综合症，作为连续环形撕囊、超声乳化、囊袋内植入人工晶体的并发症。主要是分术中型、术后早期型、术后迟发型3种，囊袋阻滞综合征多见连续环形撕囊、囊袋内人工晶体植入术，也有报道开罐式截囊病例。黏弹剂的应用对于白内障手术做出了非常重大贡献，能有效维持前房的稳定，有利于手术进行，正是由于其液体流变学的特性，造成囊袋内少量残留[9]。连续环形撕囊的撕囊口略比人工晶体光学部小，其本身也促进人工晶体稳定、居中，但以上两种因素的相加，使较小的人工晶体光学与撕囊口部前表面贴附，形成了密闭空间，使得囊袋内残留晶状体上皮细胞、黏弹剂及其产物形成了高渗透压，由于渗透压梯度存在，人工晶体光学部前移，囊袋内压逐渐升高，跨囊吸水，袋内大量液体积聚，增大了与撕囊口接触面，向前压迫虹膜，前房房角变窄，造成后囊混浊、持续性近视漂移和瞳孔阻滞型青光眼等并发症。其次，使用疏水性人工晶体增加晶体与前囊膜窗口的黏附性，这证实也是囊袋阻滞综合症发生的一个危险因素之一。

参考文献

[1] Hwang IP，Clinch TE，Moshifar M，et al.Decentration of 3-piece versus plate-haptics silicone intraocular lenses[J].J Cataract Refract Srug，1998，24：1505-1508.

[2] 中屠形超.晶体上皮细胞正常生理及其病理改变[J].国外医学：眼科分册，1998，22（6）：361-364.

[3] 陈志敏.超声乳化术后囊袋收缩综合征临床分析[J].中国实用眼科杂志，2003，21（1）：44-46.

[4] 梁莉，孙洪洲，王海颖，等.晶状体囊袋阻滞综合症原因探讨.眼科研究，2003（21）：193-194.

[5] 张秀萍，郭春溪，邵铁军，等.白内障术后囊袋阻滞综合症临床分析.中国实用眼科杂志，2006（24）：1090-1091.

[6] 黄伟，程岩，梅建中.晶状体超声乳化术中囊袋阻滞综合症的诊断及处理.眼外伤职业眼病杂志，2008（30）：974-975.

[7] 代云海，黄钰森，谢立信.术后早期晶状体囊袋阻滞综合症分析.眼视光学杂志，2008（10）：225-227.

[8] 超声乳化白内障手术对剥脱综合征性青光眼的降眼压作用.李弘.《中国实用眼科杂志》，2005第8期.

[9] 温跃春，孙冰，孙勤.超声乳化白内障吸除术中虹膜松弛综合征的研究进展.中华眼科杂志，2008，44：1137-1140.