对手术护理记录单中常见问题的思考

摘 要 通过对手术护理记录单书写过程中常见问题进行总结，大量的资料显示，不良书写习惯和错误描述方式是问题的主要原因。本文通过几个方面进行阐述，试图使其掌握手术护理记录单书写规范，增强法律意识，客观、真实地书术护理记录单。

关键词 手术室 手术护理记录单

手术护理记录单是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束时完成，手术护理记录单也是手术室护士对手术各项制度的执行及患者特殊情况的记录，是手术室保留在病历档案中并准许患者及家属复印视为有法律意义的护理原始资料。手术护理记录单的使用,为手术的安全进行提供了保障,也为每份病案提供了法律依据［1］。如何提高手术护理记录单的书写质量，是目前护理管理者和护理人员面临的重要问题。

常见存在问题

缺项、记录不全。护理人员对其不够重视，有时为了省事，把项目漏写。如进行了输血、物品清点等操作，却没有相应的记录，对患者的一般情况如体重、皮肤、药物过敏史等未记录。记录不全面，关键内容漏记，如经常漏记手术输液量、带回液体量、是否有标本等。护理人员记录数据要准确、全面、客观，使之具有完整性和科学性。

手术护理记录与麻醉记录内容不一致：例如1例宫外孕患者手术名称，麻醉记录左侧输卵管切除，护理记录为右侧输卵管切除。又如1例LC患者，麻醉记录10:10出室，护理记录10:20出室。

灭菌指示卡、植入物、输入血液制品。植入物3M胶带忘贴，所用钢板、一次性吻合器等合格证和医生交接不清。

字迹潦草、不清楚，错别字，涂改、刮擦。在下笔书写前未经过认真思考，书写随意，出现书写错误时，用刀片刮掉甚至直接在错误处涂改。

分析原因

护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。护理人员缺乏法律意识、职业风险意识、自我保护意识，对手术护理记录缺陷会引起医疗纠纷认识不够，对引起的法律后果的严重性缺乏了解。

巡回护士与麻醉医师沟通不够。由于沟通不够，造成个别手术护理记录单与麻醉记录单内容不一致，麻醉医师与手术室护士虽然专业不同，但应做到专业互补、相互协作，护士应熟悉麻醉相关知识、了解麻醉内容。

责任心不强，执行制度、规定不够认真。对手术护理记录单填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实。

防范措施

加强责任心培养。培养手术护士具有高度的工作责任心，规范书术护理记录，做到客观、真实、准确、及时。清点物品数字必须清楚、清晰，严禁涂改。

个人自查。按照护理记录质量标准自己检查，每完成1项护理记录检查1遍，保证每1项都正确无误。

夜班检查。夜班查当天的记录单，发现问题告知本人，并及时改进。

科室控制。科室应有专人检查护理记录书写质量，护士长或指定一名资历较深及责任心较强的护士负责检查，发现问题及时纠正并告知责任人，以免类似问题再次出现，同时，与患者多交流，取得患者对护士信任，及时发现问题，解决问题［2］。

定期讨论。对这一段时间所出现的问题进行分析讨论，避免以后再出现类似问题。

从法律意义角度规范手术护理记录。手术护理记录单是严肃的医疗文件，它不仅是护理工作的需要，而且在将来可能发生的法律纠纷中也会发生作用，因此，必须从法律的角度规范书写，并与医疗文件同步的原则。

总之，对手术护理记录单进行不断改进和完善，通过一段时间的实施并取得了良好的效果［3］。手术护理记录单是手术室护理工作的原始记录及医疗纠纷的举证资料，因此我们要非常的重视护理记录单，按要求书写，提高护理质量，预防意料护理事故的发生。

参考文献

1 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编［S］.北京:中国法制出版社,2002:44-54.

2 古今颖.护理记录缺陷的原因分析及改进对策［J］.护理学杂志，2006,21（10）:7-8.

3 江小芳,邓大琼,曾丽萍,等.术中物品清点记录缺陷分析及对策［J］.中国实用护理杂志,2007,23（10）:54-55.