浅谈护理风险防范措施在外科腹腔镜手术中的应用体会

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0227-02

随着科学技术的进步，腹腔镜手术已成为微创外科的重要组成部分，由于腹腔镜手术器械依赖性较强，要求腔镜室护士不仅要熟练掌握器械的性能，更要能对手术中可能存在的护理风险有预见性，积极采取应对措施，以确保手术的成功实施和患者的安全。我院2009年1月-2010年12月对1220例患者成功实施腹腔镜手术，现将手术过程中的护理风险进行总结、分析、提出防范措施。

1 资料和方法

1.1 一般资料:本组病例1220例，男722例，女498例。年龄14-82岁，平均48岁；体重38-80公斤。腹腔镜胆囊切除术1032例，腹腔镜胆囊切除加胆总管探查取石术134例，腹腔镜胆囊切除术加阑尾切除术40例，单纯阑尾切除术8例，肝囊肿去顶术6例。

1.2 手术方法:常规喉罩全身麻醉，建立co2气腹，采取3孔法手术1018例，采取4孔法202例。

2 结果

本组1220例患者中，1201例顺利完成腹腔镜手术，19例因胆囊动脉出血，腹腔粘连严重术中转开腹；1220例中1例手术医生将电刀置于患者身上，布单有浸湿，器械护士因发现及时未发生电灼伤；6例发生皮下气肿，其余患者均安全度过手术期。

3 手术风险防范措施

3.1 防止电灼伤:高频电刀在外科腹腔镜手术中是必不可少的手术器械，防止电灼伤发生的护理防范在手术前，掌握正确的操作方法，负极板应选择在肌肉丰满处，避开易出汗多毛发，有疤痕部位 。注意一次性负极板应避免重复使用。在手术中要预防出现短路现象对患者造成电灼伤，使用前要检查电极连接线的连续性。另外患者未固定或固定不牢固或偶有手术医生将电刀置于患者身上，若布单有浸湿极易形成 意外回路而灼伤患者。故器械护士要密切观察电刀放置位置，防范电灼伤。

3.2 防范感染

3.2.1 清洗器械:清洗是消毒灭菌的一个重要环节,通过清洗能去除器械95%以上的病原体。腹腔镜器械构造较复杂,如果清洗不彻底,将达不到灭菌的目的,易引起严重感染。清洗前一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，管腔应用腹腔镜专用毛刷反复洗刷，高压水枪冲洗管腔。对难以清洗的有机物如血渍、蛋白凝块，须用酶清洁液浸泡去除有机物，腔镜器械管腔用压缩空气吹干。对于光纤线、视屏线等不能水清洁，故用一次性塑料保护套做保护性隔离，操作中应注意密封保护套口，防止接头部污染。其余上台器械均采用低温等离子体灭菌器，灭菌效果可靠，有效解决连台手术器械灭菌问题[1]。

3.2.2 戳孔感染:脐部是腹壁最薄的地方，因此成为腹腔镜手术的最佳入路，但脐部皮肤娇嫩、凹陷于体表且容易藏污纳垢，当此处皮肤受损后，极易成为细菌入侵的门户[2]。手术器械消毒不彻底、反复多次从戳孔处取标本、标本污染戳孔。护士术前应认真检查备皮是否到位，尤其是脐部要反复清洗；规范手术器械的清洗与灭菌；为术者准备好标本袋，以保护戳孔。徐敏等[3]认为可制作为腹腔镜标本袋,使用方便快捷、安全无毒。

3.3 防止气腹压过高:气腹的目的是借助气体的压力分离腹前壁与腹内脏器,为术者提供宽阔的视野和易于操作的手术环境。向腹腔内注入的气体越多,手术野越开阔。但腹内压过高会造成在静脉回流受阻,回心血量减少和膈肌上升,引起心、肺功能障碍。气腹压一般保持在111～210kPa,这样既可使腹腔内有一个有利于手术的空间,又不致于因腹腔压力过高而导致动静脉血流受阻,且CO2通过腹腔吸收亦不会影响机体的健康状况[4]。术中严密监测生命体征,应根据患者年龄、性别、心肺功能、体型等具体情况及时调节流量及气腹压。

3.4 防范气腹压不足:原因之一为异物如凝血块或碎石阻塞穿刺针、气腹管道扭曲、气腹针弹簧失灵、气腹针进气阀开关未打开等等。另一原因为CO2渗漏原因有Trocar阀门闭合不良、穿刺戳孔及穿刺器的橡皮封圈不密封、橡皮盖孔裂开、气腹机连接处漏气、输气管道成角或破孔。所以术前应认真检查输气管理、气腹针弹簧、Trocar阀门开关、橡皮圈的性能,备好经消毒的橡胶圈,术中应及时查找原因酌情处理。

3.5 防范皮下气肿:皮下气肿由于建立气腹时反复多次穿刺,CO2从腹膜孔逸出;穿刺针未进入腹腔而过早打开CO2气体;术中未妥善固定穿刺器,CO2从穿刺腹膜孔溢出;手术时间过长等原因。术中要求巡回护士一定要在医生证实穿刺针已进入腹腔方可开始冲气,开始流量不应超过1L/min;协助手术医生妥善固定穿刺器;护士术前了解手术方式和术者习惯,熟练掌握腔镜手术器械的性能和使用方法,术中配合娴熟可以缩短手术时间。一旦发现有皮下气肿立即协助麻醉医生进行处理。

3.6 防范体外伤:外科腹腔镜胆囊切除采用15°～30°头高脚低位，腹腔镜阑尾手术采用平卧位或头低脚高位，联合手术时要变换。要求护士手术前约束带固定双膝，手术开始后在摆，手术后及时放平肢体，输液上肢外展小于90度，防止体外伤发生。

3.7 防范纱布缝线遗留腹腔中:由于术中需要纱布进腹腔止血、手术残端需用缝线缝合、标本袋破碎,腹腔镜手术存在清点不严现象,洗手护士与巡回护士术前和关腹前要认真清点纱布、缝针、缝线等器械,以免遗留腹腔中[5]。

4 小结

腹腔镜手术是在摄像系统的协助下，借助于腹腔镜来完成的手术[6]。做好术前准备，规范腹部手术各项操作规程，充分考虑术中可能出现的问题，对护理风险要有预见性，提前防范，保证手术过程严谨有序。同时护士术中熟练配合，术后的仪器清洁保养与维护也是安全开展手术的保证。

参考文献

[1] 鲁葆春,蔡秀军.腹腔镜与开腹胆囊切除术对机体免疫功能影响的比较[J].中国内镜杂志,2007,13(1):28

[2] 陈澜，陈家蕊，杜菊娣.腹腔镜手术前脐孔准备方法的护理进展[J].现代护理，2007,13（28）：2727-2728

[3] 徐敏,谢玉涛,王灵英.在手术中的新用法[J].护士进修杂志,2008,23(10):961

[4] 王素美.腹腔镜手术中的护理风险与防范[J].淮海医药，2010,28（1）：74-75

[5] 高健萍.手术室感染控制与管理[J].中华医院感染学杂志，2007,17（6）：712-713

[6] 孙春丽，焦玲，张玲.经腹腔镜行胆囊切除术后易感因素与预防措施[J].中华医院感染学杂志，2010,20（20）：3545