曲安奈德玻璃体腔注射治疗年龄相关性黄斑变性

【摘要】 目的：观察玻璃体眼内注射曲安奈德（TA）在年龄相关性黄斑变性中的疗效。方法：确诊为年龄相关性黄斑变性的患者30例45眼，给予眼内注射TA注射液4 mg（0.1 ml）。术后1、3、6个月定期随访，观察患者术后视力变化及新生血管膜大小改变，并对药物本身相关的潜在并发症进行监测。结果：11例患者（单眼患者5例，双眼患者6例）17眼完成术后6个月的随访，视力0.5者2眼。36眼术后视力有所提高，15眼视力达0.5以上。术后6个月的随访，17眼的新生血管膜面积明显缩小，但与术后3个月的随访相比，无明显变化。结论：曲安奈德眼内注射治疗AMD是安全有效的，并且在术后三个月时效果最佳。

【关键词】 曲安奈德； 年龄相关性； 黄斑变性

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）亦称老年性黄斑变性，是视网膜色素上皮细胞和神经视网膜退行性变造成的一种不可逆性视力下降或丧失的疾病。多发生于50岁以上的患者，是一种严重威胁年龄相关性人视功能的眼底病变。在英、美等发达国家是65岁以上老年人，致盲眼病中最常见的原因[1]。在我国，由于人口趋于老龄化，其他致盲原因得到或加强了控制，老年性黄斑变性亦日益成为重要致盲的眼病[2]。因其病因不明，治疗棘手，现已成为国内外研究的热点。笔者所在科为30例50岁以上有典型脉络膜新生血管（CNV）的、视力在0.1或0.1以上的年龄相关性黄斑变性患者的45眼，进行玻璃体腔注射曲安奈德4 mg，并观察其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2-8月在本院眼科就诊，经过视力等常规眼科检查、双目间接检眼镜和荧光素眼底血管造影（FFA）检查确诊为渗出型AMD，而且同意进行玻璃体腔注射曲安奈德治疗的患者30例45眼，其中双眼患者15例，单眼患者15例。年龄均在50岁以上。自觉视力下降到就诊时病程为6 d～2年。治疗前视力：45眼中，0.5者4眼。患眼均除外青光眼、明显的白内障、屈光不正和玻璃体混浊。

1.2 方法 玻璃体腔注射曲安奈德的操作在无菌手术室中进行，手术按照内眼手术的要求准备。摇匀药液，用1 ml空针抽取曲安奈德0.1 ml即4 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至1 ml，待曲安奈德沉淀后弃去上清液。眼部清洁消毒，2%利多卡因行球后麻醉，置开睑器推开上下眼睑，以避免注射针头接触睫毛或睑缘，角膜缘后3.5～4.0 mm处局部再次消毒，更换注射器针头，针头向球心方向刺入眼内，经瞳孔观察确定针头位于玻璃体内，缓慢推注0.1 ml药液，退出针头，同时以棉棒压迫针眼片刻，并指测眼压，观察眼底。如眼压明显高，则可行前房穿刺抽取少量房水降眼压。

1.3 观察指标 术后1、3、6个月定期随访，观察患者术后视力变化及新生血管膜大小改变，并对药物本身相关的潜在并发症进行监测，如眼压变化、白内障进程、视网膜脱离、玻璃体出血和眼内炎等。

2 结果

2.1 视力 30例患者45眼均完成术后1个月的随访，视力0.5者15眼；26例患者（单眼患者12例，双眼患者14例）40眼完成术后3个月的随访，视力0.5者13眼；11例患者（单眼患者5例，双眼患者6例）17眼完成术后6个月的随访，视力0.5者2眼。36眼术后视力有所提高，15眼视力达0.5以上。

2.2 新生血管膜面积 45眼均行眼底荧光造影（fundus fluoreseein angiography，FFA）检查。术后1个月的随访，45眼中2眼新生血管膜面积明显缩小；术后3个月的随访，40眼中38眼新生血管膜面积明显缩小；术后6个月的随访，17眼的新生血管膜面积与术后3个月的随访相比，无明显变化。

2.3 药物相关并发症 术后1眼一过性眼压增高，术后3个月1眼眼压增高，对症治疗后缓解；45眼均未见白内障的发展，未见视网膜脱离、玻璃体出血和眼内炎的发生。

3 讨论

AMD是50岁以上人群的最常见的致盲眼病之一。随着人口的老龄化，AMD的发病率也逐年增加，据统计在55～64岁人群中患病率是0.20%，>85岁则上升为13.00%，渗出型AMD发病率从0.71%上升到5.80%。临床上将AMD分为萎缩型和渗出型两大类，10%～20%的AMD为渗出型，而AMD中80%～90%的严重视力障碍是由渗出型引起的，因此，渗出型是AMD致盲的主要类型。渗出型最为重要的体征为浆液性和出血性的视网膜脱离或视网膜色素上皮脱离，此与CNV的产生发展密切相关。CNV在一定条件下形成，突破Bruch膜进入视网膜色素上皮层下乃至神经上皮下，成为新生血管膜，新生血管结构与毛细血管类似，可引起渗出、出血、瘢痕形成等一系列病变，导致视功能严重损害。玻璃体腔注射曲安奈德（TA）治疗年龄相关性黄斑变性是近几年来报告的一种新方法，这是一种经济而又有一定疗效的方法。越来越广泛地被用于治疗年龄相关性黄斑变性引起的黄斑水肿，国外已有较多成功的报道[3-6]。

曲安奈德（triamcinolone acetonide）是一种人工合成的含氟长效肾上腺素糖皮质激素，作为激素的一类，其具有以下药理作用：抗炎作用、抗休克作用、免疫抑制作用。它无论在活体内还是在活体外均能抑制成纤维细胞生长因子（bFGF）诱导的视网膜内皮细胞的增殖，从而抑制新生血管的生长。将其应用于眼科治疗黄斑变性，从理论上讲，可以抑制CNV的生长，从而阻止新生血管膜的形成，阻止黄斑变性的恶性进展。

对于视网膜下新生血管膜的变化，笔者应用FFA进行评价。事实上对于新生血管膜明显的病例，检眼镜也只能偶尔窥见，FFA却能在检眼镜检出黄斑损害之前发现病变，在黄斑部脱离出现或出现之前就把这种膜识别出来，这对于防止严重视力损害具有一定价值。因此，对于临床疑诊AMD患者应进行FFA，以便早期发现CNV，及时进行相关治疗。同时术后进行FFA检查，能很好地观察新生血管膜的变化，对疾病的治疗与转归提供重要的理论依据。

笔者应用曲安奈德进行眼内注射治疗AMD，通过严格的无菌手术操作、认真仔细的术前检查以及术后定期的随访，得出如下结论，曲安奈德眼内注射治疗AMD在3个月时，效果最佳，然后随着药效减弱，曲安奈德对新生血管的抑制作用随之减弱。6个月时病灶无明显改变。曲安奈德只能抑制新生血管的生长，延缓年龄相关性黄斑变性的发展，却不能根除顽固的CNV。目前，全球各国也没有一种药物能将其根治。也许眼内重复注射曲安奈德是一条不错的治疗路径，但是术后高眼压及其他并发症依然是不可避免的问题[7-9]。若重复注射，各国医生均是在3～6个月之后施行。各种病因引起的黄斑水肿眼内注射曲安奈德后均有复发，如初次治疗后视力提高，于3个月后可再次注药，仍然有效[10]。重复注射的时机在笔者随后的临床观察中会进一步总结。

参考文献

[1] Hutchinsong J，Tay W.Symmetrical central choroido-retinal disease occurring in senile persons[J].R Lond Ophthalmic Hosp Rep J Ophthalmic Med Surg，1874，8（1）：231-244.

[2] 陈有信.年龄相关性黄斑变性[M]//张承芬.眼底病学.北京：人民卫生出版社，1998：361.

[3] Jonas J B，Akkoyun I，Budde W M，et al.Intracitreal reinjection of triamcinolone for exudative age-related macular degeneration[J].Arch Ophthamol，2004，122（1）：218-222.

[4] Roth D B，Chieh J，Spirn M J，et al.Noninfectious endophthal is associated with intravitreal triamcinolone injection[J].Arch Ophthalmol，2003，121（9）：1279.

[5] Park C H，Jaffe，Fekrat S，et al.Intravitreal trimcinolone acetonide in eyes with cystoid macular edema associated with central retinal vein occlusion[J].Am J Ophthalmolo，2003，136（3）：149.

[6] Martidis A，Duker J S，Greenberg P B，et al.Intracitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema[J].Ophthalmology，2005，109（1）：920-927.

[7] Mark C.Gillies，Judy M.Simpson，Christine Caston，et al.Five-year Results of a Randomized Trial with Open-1abel Extension of Triamcinolone Actonide for Refractory Diabetic Macular Edema[J].Ophthalmology，2009，116（1）：2182-2187.

[8] 段雅剑，贾亚丁，张棉花.玻璃体腔注射曲安奈德与联合黄斑格概样激光光凝治疗黄斑水肿疗效的比较[J].中华眼底病杂志，2009，25（4）：270-274.

[9] 胡磊，马伟健，陈迪，等.单独玻璃体腔曲安奈德注射与合并黄斑格栅样光凝治疗糖尿病黄斑水肿的对照研究[J].临床眼科杂志，2009，l7（6）：495-497.

[10] Moshfeghi D M，Kaiser P K，Scooy I U，et al.Acute endophthalmit is following intracitreal triamcinolone acetonide injection[J].Am J Ophthalmol，2003，135（1）：791-796.

（收稿日期：2012-11-28） （本文编辑：连胜利）