医疗保险支付制度选择及演变分析

1支付制度的经济学概念

支付制度本质上是一个“合同”，所以医疗保险支付制度首先是一种法律契约关系，涉及到支付方、服务供给方、服务需求方三方当事人，是三方当事人签订的医疗合同买卖条约，并按照合同约定的条款履行各自的权利和义务。医疗保险支付制度作为“契约”不是只有支付方法的简单描述，而是包括诸多约束交易当事人的条款，比如医疗服务需求方先支付什么、医疗服务供给方提供什么、医疗保险支付方的支付条件有哪些、支付报酬的时间、违反约定的处罚措施等。同时，支付制度又是一种经济补偿机制，医疗服务的需求方通过向支付方交纳保费形成医疗保险基金，当因病获得符合该契约的相应医疗服务时，支付方将按照支付合同向患者进行部分或全部的经济补偿［2］。支付制度牵扯到三方当事人的共同利益，并且医疗保险支付制度不是社会救助，所以医疗保险支付制度必须符合保险合同条款和规范，坚持以收定支、量入为出的原则，坚持有限支付的原则，坚持权利和义务对等的原则。

2支付制度的“控制理论”分析

目前，我国多种医疗支付制度并存。传统的分析方法是从“保障”的视角，用控制理论对医疗保险支付制度展开分析，即认为医疗保险支付制度的关键是有效控制医疗服务供给方和医疗服务需求方的投机行为，从而有效控制医疗成本［3］。但是我们对按实际成本支付和按人头支付的医疗保险支付制度进行剖析，会发现不同支付制度对医疗服务供给方的策略引导不同。若支付方式倾向于按实际成本支付，那么医疗服务供给方提供高质量的医疗服务不会降低其收入，所以该支付制度条件下服务质量比较有保证，通常不会拒收病情严重患者，但弊端就是医疗供给方就没有动力去控制成本，并且医疗服务需求方选择过度医疗的概率也比较高。若是按照人头收费，优势是服务供给方控制成本的动力较大，但其服务质量则不好控制，供给方是在保证利润的前提下进行服务供给，病情严重的患者被拒绝治疗的概率就变大。所以，就控制效果而言，不同种类的医疗保险支付制度常常是顾此失彼的，很难取得全面较好的效果。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是牵强的。目前，世界各国的医疗机构根据自身特点选择适合的医疗保险支付制度，情况不尽相同，但多种支付制度并存是一个普遍现象。比如在德国，对医院和门诊实行总额预算，实际支付时是在总额预算的限度下实行按服务项目付费；在加拿大对医院的支付是总额预算，对初级社区全科医生和保健医生是按照人头付费；在匈牙利，对医院的支付是按病种，对初级社区全科医生和保健医生是按照服务项目付费［4］。

3支付制度的“契约理论”分析

纵观支付制度的发展历史，很多支付制度是医疗供给方首先提议并逐步发展成熟的，比如美国MHO就提出按人头付费。按照控制理论如果支付制度是以控制为目的，是以控制医疗供给方投机行为为初衷的话，医疗供给方对支付制度应该是避之而无不及，而不是这种积极的态度。所以，支付制度的选择其控制意义应该只是其中一个方面，除此之外还应该有更加重要的因素影响着支付制度的选择［5］。综上所述并通过对不同支付制度的比较，总额预算和按相对价值标准付费总体上来讲在服务质量、费用控制具有一定优势，但问题是为什么这几项支付制度没有成功替代其他支付制度，而是和其他支付制度并存呢？事实上，虽然按相对价值标准付费总体上取得了显著的成果，但引入该种医疗保险支付制度的国家至今未超过半数，且运行成熟的国家并不多。可见我们用以往的控制理论来分析制度的选择问题是乏力的，制度的选择并非只是一个技术层面的问题，而是技术外的某些因素更深刻地影响着制度的选择。变换角度来理解支付制度，退出保障视角的支付制度选择分析，重新审视制度的选择过程就显得尤为必要。本文试图从制度经济学的角度来分析医疗支付制度的选择问题。契约，亦被称为合约，是新制度经济学的核心概念之一。契约理论的一个定律的核心思想是：产权制度一旦界定，我们面临多个可以选择的契约，最终获胜的一定是交易费用最小的契约安排或契约安排之和。交易费用也是制度经济学的核心概念，交易费用分为两个部分，一是事先的交易费用，即为签订契约、规定交易双方责任和双方的权利所花费的费用；二是事后的交易费用，即签订契约后，为解决契约本身所存在的问题，包括从改变契约、监督企业执行到退出契约等所花费的费用［6］。威廉姆斯对交易费用所涵盖的范围进行了研究，并尝试对交易费用进行计量。他认为“更为具体地讲，交易费用包括度量、界定和保证产权（即提供交易条件）的费用，发现交易对象和交易价格的费用，讨价还价的费用，订立交易合约的费用，执行交易合约的费用，监督违约行为并对之制裁的费用，维护交易秩序的费用，等等。”简而言之，一种医疗保险支付制度所对应的交易费用就是除了支付方直接对医疗服务的报酬之外而发生的其他一切费用。医疗保险支付制度作为一种契约，受到产权和交易费用的双重制约，该制约条件若发生变化，则制度选择就会发生变化。如果产权界定不清晰，那么交易双方的收益就不明确，权利义务就变得模糊，这样必然导致该制度的低效率，这就要求合同当事人重新界定受益范围，达到产权清晰。医疗支付制度首先要做到确保医疗服务需求方的健康权和医疗服务供给方的剩余索取权，但是人事限制、准入控制、价格管制等都会模糊产权的边界，于是就会存在理论上很好的一种支付制度而现实中难以取得较好效果。这也给出了政府规制的方向，清晰产权的政府规制才是市场需要的，有利于支付制度的优化。如果产权的界定是清晰的，那么影响支付制度选择的就是交易费用了。在完全信息下交易费用不存在，如果医疗服务供需双方对患者身体情况了如指掌，医疗费用支付方对医疗服务过程一清二楚，医疗服务的收益状况清晰可见，那么支付制度的变化不会影响经济效率，按照科斯定理就是在交易费用为零的情况下只要产权是清晰的，任何制度安排都会实现同样的经济效率。但是在现实的世界中信息是不对称的，交易费用并不为零，道德风险、机会主义行为和逆向选择普遍存在。这些因素又导致医疗活动中的利益归属不够明了，比如投保人到底能够获得什么样子的医疗服务；医疗供给方对于同样病症的两个病人提供了同样质量的医疗服务而病人康复状况并不相同或者治愈相同的疾病医疗供给方的成本核算差异极大；医疗费用支付方支付同样的费用不代表就能对应一样的医疗服务。医疗服务的需求方和供给方之间存在着委托—关系，医疗服务需求方无法自行消费，必须通过医生获得医疗服务，一般患者并不具备足够的知识和能力来选择、辨别符合需求的医疗服务［7］。医疗服务供给方既不能完全获知病人身体状况也不可能完全忽视自身利益，所以注定不会是一个好的人。这就需要对支付制度这一契约进行精细化的特征规定和测量，于是就产生了按项目付费、按人头付费、按服务人次付费等带有计量单位的支付方式。一个合同中可以测量的要素仅仅是一部分，合同中的相当一部分是无法被测量的。准确测量需要成本，我们称之为测量费用，那些不能被测量的部分依然需要成本即监督费用，测量成本和监督成本之和就是我们讲的交易费用。那么很简单，一项支付制度对应的合同产生的权利义务易于计算并且便于监督，那么该项支付制度对应的交易费用就低，长远来看就是一项好的制度。

4医疗保险支付制度的发展趋势

医疗保险支付制度的优化选择过程也就是医疗资源再分配的过程。在产权清晰的前提下，医疗保险支付制度的差异在于测量费用和监督费用的不同。而能够降低测量费用或监督费用从而降低交易费用的措施或办法，都是推动支付制度演变的因素，最终实现支付制度的优化选择。诊疗技术的进步、信息标准化和一体化的实现、网络技术的发展带来的网络时代和大数据时代、医疗服务项目目录和Case－Mix系统等辅助计量工具的应用、财务中介机构和医疗评审机构的建立健全都在改变着支付制度的交易费用［8］。以网络时代对支付制度选择的影响为例，现在随着网络的普及和消费者健康参与意识的加强，网络询医悄然成风。网络询医指的是通过社交媒体来寻找医药信息，探讨病情症状，交流关于医生、用药、治疗手段以及康复计划的意见，以此作为就医或治疗参考从而影响他们对于医生或者医院的选择、用药方面的选择或保险方案的选择。网络询医具体表现为患者用网络来浏览相关网站对药物及病情的介绍，追踪其他患者对治疗过程或医生的评论，或搜索医生对于有关病情的介绍和治疗经验的分享，或关注其它病友的疾病信息和治疗经验，或将自己的治疗经历发到网上，或参与在线健康论坛或社区等等。网络询医不同于网络自诊，网络自诊指的是患者根据网络医疗信息资源自己给自己开药方，而网络询医侧重的是多看看、多听听，尽量做到心中有数，以此为参考，从而提高就医效率。网络询医体现了患者对自身健康有了越来越强的责任感和越来越强烈的参与意识，患者渴望更多更好的医疗信息，而不再仅仅满足于之前单一的信息获取渠道，网络询医所依靠的网络医疗信息成为医患关系中的第三方信息源，其价值可以看作是医嘱的有效补充。网络询医的普及促进了医生医术医德、医疗服务形式和网络信息大数据等诸方面的发展，这些因素再和现代诊疗技术的进步相得益彰，必然使得医疗支付制度所面临的环境发生变化，原来不易测量的变成可以测量、原来不易监督变成易于监督，这些都会使得交易费用大大降低。这种变化的趋势就是在辅助工具和优化的制度环境的帮助下可以越来越便利并精确地进行医疗服务价格的测量工作，降低测量费用；在医生信用和社会信用形成的社会条件下，在社会整体制度优化和政府规制越加完善的过程中，支付制度的计量单位有望设计到更科学、更易于操作和监督，监督费用也得以降低。只要降低交易费用的努力一直存在，支付制度的优化选择过程就会一直持续。诚然，由于不同支付制度的约束条件不同、面临的环境有差异，其交易费用的下降幅度和速度必然不同，一定时期内支付制度的多样化和并存的状态会一直存在，但最终在一定约束条件下必然那种交易费用最低的医疗支付制度才会胜出。总之，从经济学的角度看，应该把医疗保险支付制度的演变看成是一个交易费用不断降低的过程，越来越低的交易费用才意味着支付制度的进步和社会医疗资源配置的优化。

作者：于永娟 单位：济宁医学院