浅谈住院病的压疮护理

【摘要】 目前，压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，在全球范围来看发病率始终没有下降趋势，它不仅降低病人的生活质量而且巨大的消耗医药资源，也反映医院医疗护理质量的高低。近年国际国内对压疮概念、病因病理、预防、与力学的关系都进行了探讨，在我国也有了对压疮科学的系统和严谨的护理体系。压疮是临床常见的并发症，随着病人自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重

点。

【关键词】 压疮；分期；预防 ；护理

【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0138-02

本文通过查阅大量相关资料与临床护理相结合的方法对压疮的预防与护理做了归纳和总结，以便为今后的临床护理同仁做参考。

1 压疮的基本理论

1.1 压疮的定义：美国的NPUAP（国家压疮咨询委员会）在 2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮（pressure sores）是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。 而我国护理学沿用的压疮定义 ：压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

1.2 压疮的分期

1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。

2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。

4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。

1.3压疮的病理学：压疮的病理实质是：受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死。一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa（32mmHg）的持续压力，即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。压疮是由于皮肤和皮下组织长时间受压，血液循环不良，以致受压局部缺血而溃烂甚至坏死，多见于昏迷、尿失禁、营养缺乏、长期卧床等不能自主翻身的重病患者。好发部位为经常受压的骨隆突出处，如肩胛骨突处、骶尾骨处、股骨大粗隆处、坐骨结节部、足跟或枕后部等。在我科，晚期肿瘤的患者，尤其是肺癌的患者，因不能侧卧、不能自主翻身，再加上循环系统的障碍，双下肢浮肿严重，长期半卧位或端坐位状态，因而在骶尾骨处、踝处是最易发生压疮的。

2 引起压疮因素及其发生的评估

2.1引起压疮的因素

2.1.1 局部因素：传统观念认为压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床、经久不变换；皮肤经常受潮湿、摩擦刺激造成。形成认识上的误区：坐起的患者不发生压疮。新的观念认为：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力、剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。

2.1.2 全身因素：引起压疮的全身因素包括昏迷、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期发热、恶病质、水肿等。近年来大量临床实践不仅证实了上述全身因素在发生压疮中的作用，而且总结一些的量化指标供临床参考。还有认知功能损害、感觉丧失、麻醉及应用镇静剂、营养不良、组织血流灌注不足和吸烟等因素都与压疮的发生率及严重程度呈正相关。

2.2住院病人压疮发生因素的评估：压疮发生危险因素评估―――诺顿（Norton）评分

3 住院病人的压疮预防

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

3.1 避免局部组织长期受压： ①鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作；②病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈；③对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

3.2 .避免局部理化因素的刺激： ①保持皮肤清洁干燥；②大小便失禁、出汗；③床铺要经常整理，及时更换被服。 避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。

3.3 增进局部血液循环：经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩，按摩方法：①全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次；②局部按摩用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。

3.4 改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

4 不同时期的压疮护理措施

压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。

Ⅰ期压疮：去除压力和剪切力；防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护

Ⅱ期压疮：（1）伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，3～5天更换一次；（2）局部减压。有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。（3）根据情况还可以选择紫外线照射治疗， 因其有效的抗菌作用，使创面炎性反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。

Ⅲ期压疮（1）做创面培养；（2）清洗伤口：如是黄色伤口，先用双氧水和生理盐水冲洗，再用德湿威浸林格氏液湿敷，外用不透水的粘贴敷料封闭，使用后能使黄色伤口较快转为红色伤口；（3）自溶清创：如是黑色伤口，先用双氧水，再用生理盐水，再用超薄水凝胶敷料封闭伤口24～48小时，待痂皮软化后自溶被清除出伤口后，再评估伤口，若是黄色伤口按黄色伤口处理，红色伤口按红色伤口处理。更换敷料时，观察创面有红色新鲜肉芽组织生长后，仅用生理盐水清洗后继续贴溃疡贴直至愈合。

Ⅳ期压疮 伤口护理原则：（1）创面黑色有痂或黄色干性腐烂，应创造湿润环境，促进坏死组织软化、液化，去除坏死组织。医学，教育网 搜集整理选用自溶性清创即将水凝胶挤入创面，均匀抹平凝胶，后选用透明膜敷料；（2）创面坏死呈黄色腐烂，此类伤口应选用外科清创术分次剪除坏死组织，然后用生理盐水冲洗伤口，敷料选用具有吸收伤口过多分泌物并能加速伤口愈合的痊愈妥加透明贴膜；（3）创面呈红色伴有少量黄色腐肉，此类创面可用生理盐水清洗伤口，再用水凝胶清创，其作用机制是在湿润环境中依靠伤口自身渗出液中的胶原蛋白降解酶来分解坏死组织。压疮渗液少时选择保持伤口湿润的水胶体敷料，帮助自溶性清创，促进肉芽生长。若伤口有潜行或深度时，可用溃疡糊或藻酸盐填充条填充伤口腔隙，为组织提供支撑，预防伤口塌陷，加速肉芽生长。有感染症状的压疮可选用银离子敷料，它可以持续有效的释放银离子，处理渗液，控制气味。

5 结论

因压疮是全身局部因素综合作用引起的局部组织变性、坏死的病理过程，我们应该根据患者全身及局部情况实施三级监控，分级护理，从而有效降低难免压疮的发生率，提高压疮的治愈率。在制订护理措施和选择治疗方法时， 既要考虑患者及家属的接受能力和措施的可行性， 同时考虑患者的价值观和愿望， 以最少的资源发挥最佳的效果。海绵垫、碘伏、红外线照射， 取材方便，价格低廉， 操作简便， 容易掌握， 患者及家属乐于接受。

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